Mozková vaskulární aneuryzma

Mozková vaskulární aneuryzma - patologický výčnělek ztenčené části stěny krevní cévy mozku. Existují dvě hlavní formy mozkové aneuryzmy - arteriální a arteriovenózní aneuryzma. Žilní aneuryzma jsou mnohem méně časté jako nezávislé onemocnění..

Obsah

Arteriální aneuryzma

Převážná většina mozkových arteriálních aneuryzmat jsou tzv. Saccular arterial aneurysms (obr. 1), které vypadají jako relativně malé lokální výčnělky stěny tepny. V takových aneuryzmatech je obvykle možné rozlišovat mezi spodní částí, střední částí - tělem a užší počáteční částí - krkem. Méně často je aneuryzma velká tenkostěnná dutina v důsledku expanze tepny po značné délce (obr. 2)..

Předpokládá se, že první arteriální aneuryzma mozkových cév objevil Morgagni (G. Morgagni) před více než 200 lety (1761), ale teprve po zavedení mozkové angiografie do klinické praxe [Monish (E. Moniz), 1927] bylo toto onemocnění mozkových cév dobré. studoval a začal být diagnostikován in vivo. Ve čtyřicátých letech 20. století byly učiněny pokusy o chirurgickou léčbu arteriálních aneuryzmat mozkových cév [Dott (N. M. Dott), 1933; Tennis (W. Tonnis), 1936; Dandy (W. E. Dandy), 1944 a další].

V patanatomické studii mrtvol lidí, kteří zemřeli z různých příčin, jsou arteriální aneuryzmy mozkových cév detekovány v 1-5% případů. Nicméně daleko od všech mozkových aneuryzmat způsobují určité klinické jevy. Nejčastějším a nejnebezpečnějším projevem arteriálních aneuryzmat mozkových cév je intrakraniální krvácení, ke kterému dochází, když se zlomí. Podle Pakarinena (S. Pakarinen, 1967) se podobné krvácení vyskytuje přibližně u jednoho z 10 000 lidí.

Arteriální aneuryzma mozkových cév jsou jednou z nejnebezpečnějších chorob mozkových cév..

Celkově asi 70% pacientů s roztrženými arteriálními aneuryzmami mozkových cév umírá na primární nebo opakované krvácení. Převážná většina arteriálních aneuryzmat se nachází na tepnách báze mozku (obr. 3). Podle studie o intrakraniálních aneuryzmatech a subarachnoidálních krváceních provedených americkými a anglickými vědci (1966) tedy z 2672 arteriálních aneuryzmat mozkových cév představovalo více než 40% aneuryzmat intrakraniální části vnitřní krční tepny, přičemž 25% z nich bylo umístěno v místě zadní arterie. 28% bylo v oblasti přední spojovací tepny. Třetí nejčastější lokalizací arteriálních aneuryzmat mozkových cév je střední mozková tepna (asi 20%), 5,5% aneuryzmat je lokalizováno v obratlích a hlavních tepnách (tzv. Vertebro-baziliární systém). V jiných mimořádně vzácných případech se aneuryzma nachází v extrakraniální části vnitřní krční tepny, corpus callosum atd. Přibližně u 20% případů je arteriální aneuryzma mnohočetná.

Důvod vzniku arteriálních aneuryzmat mozkových cév není dosud přesně znám. Výskyt většiny aneuryzmat je spojen s vrozenou podřadností cévní stěny. Aterosklerotické vaskulární změny, hypertenze a některé další patologické procesy mohou být faktory přispívající k tvorbě aneuryzmat. Malá izolovaná skupina arteriálních aneuryzmat mozkových cév je tzv.. mykotické aneuryzmy způsobené vstupem infikovaných embolií do cév mozku a hnisavou fúzí cévní stěny.

Patologická anatomie

Stěna arteriální aneuryzmy je zpravidla tenká deska pojivové tkáně jizvy. Obvykle postrádá svalové vrstvy a špatně rozlišuje ostatní vrstvy arteriální stěny. V oblasti dna aneuryzmatu je jeho zeď obvykle nejvíce ztenčená a na tomto místě jsou častěji mezery.

Klinický obrázek

Existují dvě formy klinického projevu arteriálních aneuryzmat mozkových cév: apoplektické a paralytické - nádorové.

Ve velké většině případů jsou arteriální aneuryzmy příčinou závažných, často se opakujících intrakraniálních krvácení (apoplektická forma)..

Ruptury arteriálních aneuryzmat mozkových cév jsou charakterizovány náhlou závažnou bolestí hlavy, zvracením, často ztrátou vědomí, která v závažných případech může trvat několik hodin nebo dokonce dní. Klinické vyšetření odhalí příznaky charakteristické pro subarachnoidální krvácení: bolest hlavy, fotofobie, příznaky podráždění meningů (ztuhlý krk, Kernigův příznak a další). Mohou být také pozorovány příznaky fokálního poškození mozku (paréza končetin, poruchy řeči, psychika atd.), Které jsou způsobeny mozkovým krvácením nebo ischemickým poškozením mozku v důsledku prodlouženého arteriálního spasmu (viz Tah). V závislosti na umístění aneuryzmatu se mohou objevit příznaky poškození jednotlivých lebečních nervů. Například pro rupturu aneuryzmatů vnitřní krční tepny umístěné v místě výboje zadní připojovací tepny je charakteristické poškození okulomotorického nervu.

V nejzávažnějších případech lze na pozadí ztraceného vědomí detekovat snížení srdeční aktivity, respiračního selhání, symptomů jako je hormon, rigidní rigidita atd..

Nevybuchlé aneuryzmy jsou klinicky méně časté. To se obvykle pozoruje v paralytických formách v případech, kdy aneuryzma dosáhne velké velikosti a podobně jako nádor stlačí mozek a lebeční nervy. Častěji se takové aneuryzmy nacházejí v šikmě optických nervů. Komprimují optické a okulomotorické nervy, způsobují endokrinní poruchy a v klinických projevech mohou být podobné nádorům hypofýzy, meningiomům turecké sedlové tuberkulózy a dalším bazálním nádorům mozku.

Diagnóza

Výskyt spontánního subarachnoidálního krvácení (potvrzeného bederní punkcí), zejména u lidí relativně mladého a středního věku, kteří netrpí systémovými vaskulárními chorobami, je vždy dostatečným důkazem, který by naznačoval rupturu arteriální aneuryzmy. Spolehlivost tohoto předpokladu se zvyšuje s opakovaným krvácením. V některých případech je kombinací kliniky subarachnoidálního krvácení s fokálními neurologickými příznaky možné navrhnout lokalizaci aneurysmatu v systému jedné nebo druhé mozkové tepny..

Konečná diagnóza se provádí pouze na základě angiografické studie. Mozková angiografie (viz) je také nezbytná k řešení problému možnosti chirurgické léčby. Pokud existuje podezření na rupturu arteriální aneuryzmy, je nutné, pokud je to možné, provést kompletní angiografické vyšetření s vyplněním bazénů vnitřní krční a vertebrální tepny. Taková studie vám umožní odhalit několik aneuryzmat a studovat vlastnosti kolaterálního oběhu. Upřednostňuje se katetrizační technika, která umožňuje, aby jedna studie komplexně studovala cévy různých cévních zásob mozku. Punkční angiografii lze úspěšně použít ke studiu krevního oběhu vnitřních krčních tepen. K detekci arteriální aneuryzmy je nutná sériová angiografie s největším počtem obrazů v arteriální fázi (během první až dvou sekund). V některých případech je rozpoznávání aneuryzmat usnadněno dlouhým zpožděním kontrastního média v dutině aneuryzmy. Angiografie také umožňuje diagnostikovat intrakraniální hematomy spojené s rupturou aneuryzmat a identifikovat mozkové oběhové poruchy způsobené arteriálním spasmem.

V malém procentu případů lze staré aneuryzmy s kalcifikovanými stěnami rozeznat kraniografickým vyšetřením, které odhaluje charakteristické prstencové zkameněliny. Cenné údaje o přítomnosti intracerebrálních hematomů spojených s prasknutím aneuryzmatu lze získat pomocí echoencefalografie (viz).

Kontraindikace angiografie může být pouze velmi vážným stavem pacientů, vylučujícím možnost jakéhokoli chirurgického zákroku.

Prognóza krvácení způsobená prasknutím arteriálních aneuryzmat mozkových cév je nepříznivá, zejména proto, že krvácení má v přírodě opakující se charakter. Od prvního krvácení zemře více než 20% pacientů. Obzvláště obtížné jsou opakovaná krvácení (mohou být 2-3, někdy i více), úmrtnost s nimi je 40-50%. Nejčastěji jsou relapsy krvácení pozorovány během prvních 4 týdnů po počátečním prasknutí aneurysmatu, opakované krvácení se však může objevit několik měsíců a dokonce i let po nástupu onemocnění. Celkem asi 70% pacientů zemře na primární nebo opakované krvácení. U nevybuchlých aneuryzmat, včetně paralytických forem, je prognóza příznivější.

Léčba

Soulad s klidem postele. Koagulační a antihypertenzní terapie jsou neúčinné a nemají významný vliv na prognózu onemocnění. V akutním stadiu prasknutí aneurysmatu však použití látek, jako je kyselina epsilonaminocaproová, která potlačuje fibrinolytickou aktivitu krve, snižuje riziko opakovaného krvácení. Proto je určitě indikována koagulační terapie pro rupturu aneurysmatu, bez ohledu na to, zda bude chirurgická léčba provedena nebo ne. Použití těchto léků v některých případech umožňuje chirurgický zákrok na určitou dobu odložit a provést za výhodnějších podmínek. V akutním stádiu krvácení se opakované bederní vpichy používají ke snížení intrakraniálního tlaku a ke snížení bolestí hlavy..

Jedinou radikální léčbou arteriálních aneuryzmat je chirurgický zákrok, jehož hlavním účelem je zabránit opakovaným krvácením z aneurysmatu. U hematomů způsobených prasknutím aneuryzmatu je účelem operace také odstranění nahromaděné krve a odstranění komprese mozku..

K léčbě arteriálních aneuryzmat se používají dva typy chirurgických zákroků: intrakraniální vypnutí aneuryzmatu a ligace krční karotidy.

Intrakraniální chirurgie

Vzhledem k tomu, že k většině opakovaných krvácení z arteriálních aneuryzmat dochází v průběhu prvních 2–4 týdnů, je třeba pokud možno vyhledat včasné operace. Akutní operace jsou však velmi nebezpečné. Většina chirurgů považuje za možné operovat u pacientů, kteří jsou v uspokojivém stavu (při vědomí, bez hrubých příznaků fokálního poškození mozku) a obchází nejakutnější krvácení (4–5 dní po prasknutí aneuryzmatu). Pokud jsou pacienti ve vážnějším stavu (zhoršené vědomí, paréza končetin atd.), Měla by být operace odložena, dokud se stav pacientů nezlepší. Operace je indikována v „chladném“ období, zejména pokud se krvácení opakuje..

U hematomů, které způsobují kompresi mozku, je nutné ze zdravotních důvodů neprodleně odstranit hematom.

Operace se provádí v celkové anestézii s použitím dehydratačních činidel (mannitol. Močovina) a řízené arteriální hypotenze (viz Umělá hypotenze). Pokud je to nutné, prodloužené zastavení toku krve cévami mozku, je použití podchlazení oprávněné. Přístup k aneuryzmatům je určen jejich lokalizací: během operací na aneuryzmatech předních pojivových a předních mozkových tepen se obvykle používá bilaterální frontální přístup s průnikem sagitálního sinusu a půlměsíce. Fronto-temporální trepanace se používá k přístupu k aneuryzmatům vnitřní krční a střední mozkové tepny. K vypnutí aneuryzmat bazilární tepny se obvykle používá přístup pod dočasným lalokem, zatímco v některých případech se uchylují k rozřezání cerebelárního stanu.

V moderních podmínkách mnoho chirurgů izoluje a vypíná arteriální aneuryzma pomocí operačního mikroskopu nebo lupy a vhodných mikroskopických nástrojů. Nejčastěji je aneuryzma vypnuta oříznutím (viz cévní výstřižek) nebo obléknutím krku nebo samotné aneurysmy. Méně často, pokud to podmínky kolaterálního krevního oběhu dovolují, je arteriální aneuryzma vypnuta společně s arteriální sekcí. V některých případech se uchýlil k oříznutí přední tepny. Pokud není možné aneuryzma vypnout, její stěny jsou posíleny, pro které používají svalové kusy, rychle vytvrzující plastové látky.

Někteří chirurgové vypínají aneuryzma trombózou pomocí elektrod vložených do aneuryzmatu a vedle aneurysma umístí silný magnet, který drží trombotickou směs obsahující železo v aneuryzmě. Používají se také některé další metody. Předpokladem pro vyhodnocení účinnosti operace je kontrolní angiografie..

Ligace krční tepny na krku. Účelem této operace je snížit průtok krve ve vnitřní krční tepně distálně od místa ligace a v jejích periferních větvích, vytvořit příznivé podmínky pro trombózu aneurysmatu. V důsledku úspěchu intrakraniálních operací se karotidová ligace na krku s arteriálními aneuryzmy stala méně běžnou. Tato operace je nejodůvodnitelnější, pokud aneuryzma vnitřní krční tepny v dutině duté není dosud přístupná k přímému zásahu, stejně jako u velkých bezhlavých aneuryzmatů intrakraniální části krční tepny.

Společná krční tepna je ligována častěji, protože riziko cévní mozkové příhody je o něco menší než při vypnutí vnitřní krční tepny, protože při zachování průtoku krve ve vnější krční tepně kvůli kolaterálům není možné oslabení krevního oběhu.

K určení přípustnosti vypnutí karotidové tepny je nezbytná důkladná studie podmínek kolaterálního oběhu. Za tímto účelem se angiografie používá protilehlou karotickou nebo vertebrální tepnou se současnou kompresí postižené karotidové tepny, testovací kompresí tepny na krku po dobu 10 minut, registrací EEG, REG a tlaku sítnice v okamžiku uzavření zkušební tepny, stanovení změny v regionálním mozku pomocí radioaktivního xenonu průtok krve v pánvi mimo tepnu a některé další metody. Vypnutí krční tepny, stejně jako vypnutí některých aneuryzmat, je možné katetrizací tepny a její vnitřní okluze pomocí speciálních kazet.

Vyhodnocení výsledků chirurgické léčby je obtížné, protože výsledek operace závisí na závažnosti stavu pacientů a době, která uplynula po prasknutí aneurysmatu. Jak se stav pacientů po krvácení zlepšuje, snižuje se riziko nežádoucích pooperačních výsledků, ale současně se snižuje riziko opakovaných krvácení. Navzdory těmto obtížím bylo při srovnání velkých, homogenních skupin pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok a byli léčeni konzervativně, zjištěno, že výsledky v prvním případě jsou nepochybně příznivější.

Léčení velkých nádorových aneuryzmat je složitý chirurgický úkol. Vzhledem k velké velikosti, časté trombóze, širokému spojení s velkými tepnami mozku jsou takové aneuryzmy často nefunkční. Definice indikací pro chirurgii by proto měla být striktně individuální a měla by být založena na důkladné studii všech rysů případu. V tomto případě je nutné vzít v úvahu relativně nižší riziko krvácení s paralytickými formami aneuryzmat..

V průměru je mortalita během chirurgické léčby všech skupin pacientů s arteriálními aneuryzma stále vysoká a dosahuje přibližně 30%. Při léčbě pacientů v uspokojivém stavu jsou výsledky příznivější. Pooperační úmrtnost v těchto případech dosahuje 5 až 8% [Pool and Potts (J. L. Pool, D. G. Potts), 1965; A. I. Arutyunov, 1971 a další.].

Arteriovenózní aneuryzma

Arteriovenózní aneuryzmy jsou v literatuře popsány jako artrio venózní malformace, angiomy. Termín „angioma“ je však nepřesný, protože arteriovenózní aneuryzmy se nevztahují na cévní nádory..

Arteriovenózní aneuryzma tvoří většinu tzv. Vaskulárních malformací (malformací). Kromě arteriovenózních aneuryzmatů skupina vaskulárních malformací zahrnuje: telangiektázie (včetně některých forem Sturge - Weberovy choroby), kavernózní malformace, varixy, žilní malformace. Tato skupina zahrnuje aneuryzmy velké mozkové žíly (Galenova žíla), což je zvláštní případ arteriovenózních aneuryzmat.

Ačkoli arteriovenózní aneuryzma mozku je známa již dlouhou dobu, komplexní studie tohoto onemocnění začala až po zavedení mozkové angiografie do klinické praxe. Jsou mnohem méně časté než arteriální aneuryzma, nicméně jsou také jednou z hlavních příčin spontánních subarachnoidálních krvácení..

Podle stávajících myšlenek jsou arteriovenózní aneuryzmy vrozené malformace vývoje mozkových cév, které jsou spojeny se zpožděním zpětného vývoje arteriovenózní komunikace existující v embryonálním období vývoje..

Vzhledem k absenci kapilární sítě v arteriovenózních aneuryzmech vstupuje arteriální krev přímo do žil. V důsledku toho je výrazně zvýšen průtok krve v arteriovenózních aneuryzmech, což vede k expanzi předních tepen a ztenčení jejich stěn. Žíly, kterými arteriální krev teče z arteriovenózní aneuryzmy, jsou ještě více ovlivněny. Prudce se protahují a často vytvářejí velké dutiny aneuryzmy.

V souvislosti s expanzí stěn krevních cév, zvýšeným průtokem krve v nich a doprovodnými degenerativními změnami, dochází k prasknutí arteriovenózních aneuryzmat s vývojem krvácení do mozku, subarachnoidálního prostoru nebo komor mozku (v závislosti na umístění aneuryzmatu). Tato krvácení se mohou opakovat opakovaně. Spolu s tím samotný svazek cév naplněných krví způsobuje stlačení sousedních oblastí mozku a vede k atrofickým změnám v něm. U velkých arteriovenózních aneuryzmat může dojít k ischemii blízkých oblastí mozku v důsledku vypouštění krve do žil..

Přibližně 65% arteriovenózních aneuryzmat je lokalizováno v mozkových hemisférách, asi 15% je umístěno v hlubokých, mediálně lokalizovaných mozkových strukturách a 20% je umístěno v zadní lebeční fosílii. Arteriovenózní aneuryzma mozkových hemisfér jsou zvláště často lokalizovány v parietálních a frontálních lalocích. Často mají podobu klínu se základnou umístěnou na povrchu mozku a vrcholem, často dosahující mozkovou komoru.

Velikost aneuryzmat se může dramaticky lišit od mikroaneurysmů, které se obtížně odlišují nebo se na angiogramech vůbec nenacházejí, až po velmi velké vaskulární konglomeráty. Na zásobování krve arteriovenózními aneuryzmy se někdy podílejí nejen intra-, ale i extrakraniální cévy.

Klinický obrázek

Arteriovenózní aneuryzma se často projevuje epileptickými záchvaty, které jsou častěji pozorovány u velkých společných aneuryzmat. Typicky převažují fokální záchvaty, jejichž povaha závisí na umístění aneurysmatu. Méně časté záchvaty.

Kromě toho se u velkých arteriovenózních aneuryzmat pozorují přetrvávající bolesti hlavy, které se podobají migréně, pulzující cévní hluk v hlavě, vazodilatace kůže, posílení cévních drážek lebky na kraniogramech.

V malém procentu případů mohou hluboce usazené arteriovenózní aneuryzmy (aneuryzmy mozkových žil) komprimovat odtokové cesty mozkomíšního moku a způsobit vnitřní hydrocefalus.

Přibližně v polovině případů arteriovenózních aneuryzmat se vyskytují intrakraniální krvácení. Tato krvácení se vyznačují následujícími rysy: I) častěji se vyskytují v relativně mladém věku - ve 2-3. Dekádě života; 2) ve srovnání s krvácením vyplývajícím z ruptury arteriálních aneuryzmat, jsou „benigní“, v souvislosti s nimiž pacienti trpí několika (někdy více než 10) krvácením; 3) krvácení jsou často smíšená - subarachnoid-parenchymální v přírodě a jsou často doprovázena jevy lokálního poškození mozku (paréza končetin, poruchy řeči atd.).

Diagnóza

Výskyt výše uvedených příznaků v mladém věku (častěji ve 2. až 3. dekádě života) vede k předpokladu arteriovenózní aneuryzmy. Diagnózu lze provést pouze na základě komplexní angiografické studie. K identifikaci předních tepen a včasného naplnění drenážních žil je nutná sériová angiografie s největším počtem obrazů během prvních 2-3 sekund.

Léčba

Konzervativní léčba je v podstatě symptomatická a spočívá v použití antikonvulziv: fenobarbitalu, dilantinu a dalších. Při krvácení je nutná koagulační a antihypertenzní terapie.

Radiační terapie pro arteriovenózní aneuryzma je neúčinná.

Radikální metodou léčby je úplná excize arteriovenózní aneuryzmy (obr. 4). Nicméně s vysokou prevalencí aneuryzmat a jejich umístěním v hlubokých životně důležitých strukturách mozku může být taková operace nemožná.

V takových případech lze použít operace, které snižují průtok krve do aneuryzmatu nebo vedou k částečnému zastavení aneuryzmatu - okluze tepen, embolizaci arteriovenózní aneuryzmy a některých dalších. Indikace pro konkrétní operaci by měly být přísně individuální; jsou určovány charakteristikami klinického průběhu, zejména počtem a závažností krvácení, lokalizací, prevalencí aneuryzmy, povahou jejího krevního zásobení a zkušeností chirurga.

V souvislosti se zlepšením techniky operací, zejména s rozšířeným používáním mikrovaskulární technologie, jsou indikace radikálního odstranění arteriovenózních aneurysmatů uváděny v širším měřítku, včetně aneuryzmat lokalizovaných ve funkčně důležitých oblastech (řeč, motor)..

S radikálním odstraněním velkých, bohatě vaskularizovaných aneuryzmatů by měla chirurgie začít s vypnutím tepen. V důsledku toho je přísun krve do aneuryzmatu snížen, a proto menší ztráta krve. U malých povrchově lokalizovaných arteriovenózních aneuryzmat je počáteční vypuštění drenážní žíly přípustné; současně je aneuryzma naplněna krví a jasněji tvarovaná. Odstranění aneuryzmat, zejména těch, které se nacházejí ve funkčně důležitých oblastech, by mělo být provedeno izolováním vaskulárního svazku podél hranice s mozkem, přičemž na povrchu aneuryzmy zůstane pouze tenká vrstva pozměněné mozkové látky. Je důležité vždy manipulovat mimo vaskulární svazek aneuryzmy, protože poškození integrity cév vede k těžkému krvácení, které je obtížné zastavit.

Přítomnost intracerebrálních hematomů usnadňuje detekci aneuryzmat. Někdy se zdá, že hematomy odlupují část aneuryzmy z mozku, a tím usnadňují její odstranění. U malých hluboce lokalizovaných aneuryzmat, které usnadňují jejich detekci během provozu, lze použít principy stereotaktické neurochirurgie (viz). Předběžně se na základě výpočtů pomocí angiogramů zavede průvodce do oblasti umístění aneuryzmatu, podle které se poté provede přístup k němu.

Pokud nelze aneuryzma radikálně odstranit, lze použít vypnutí tepen. Ačkoli tímto způsobem obvykle nedojde k vyléčení a po nějaké době se vyvinou nové zdroje krve pro arteriovenózní aneuryzma, taková operace může vést k oslabení krevního toku v ní a ke snížení možnosti opakovaného krvácení..

U velkých, bohatě vaskularizovaných aneuryzmat lze embolizaci cév aneuryzmatu provést pomocí rentgenových embolií. K tomuto účelu se obvykle používají plastové kuličky různých velikostí, které se vkládají krční tepnou (někdy vertebrální). Z důvodu prudkého zrychlení průtoku krve v aneuryzmě se emblémy vrhají do cév. Proto je někdy možné vypnout významnou část arteriovenózní aneuryzmy z krevního oběhu (obr. 5). Provedení takové operace vyžaduje přesné pochopení povahy dodávky krve do aneuryzmy, průměru, umístění předních tepen atd..

Každá fáze operace musí být řízena opakovaným angiografickým vyšetřením. Nedodržení těchto opatření může mít za následek vstup embolů do normálních mozkových cév..

Pro řízené vypínání cév dodávajících aneuryzma, jakož i pro léčbu jiných vaskulárních lézí mozku (karotid-kavernózní anastomóza, některé formy arteriálních aneuryzmat), tzv. angiotaktické operace. Význam těchto operací je, že přístup k postižené oblasti se provádí podél krevního řečiště uvnitř lumen cévy. K tomuto účelu se používají speciální katétry vybavené okluzivním balónkem (F. A. Serbinenko, 1971). Takový katétr může být nasměrován do adukční cévy arteriovenózní aneuryzmy propíchnutím krční tepny na krku. Konstrukce katétru umožňuje uzavření cévy a ponechává kanystr naplněný rychle tuhnoucí plastovou látkou v tepně a katétr vyjímá (obr. 6)..

Jsou prováděny pokusy o chirurgickou léčbu arteriovenózních aneuryzmat zmrazením tekutým dusíkem.

U aneuryzmat velké mozkové žíly, které způsobují okluze cest mozkomíšního moku, neexistují-li podmínky pro jejich odstranění, vznikají indikace pro úlevu při odstranění mozkomíšního moku z mozkových komor do žilního lože (ventriculo-auriculostomie)..

S úplným odstraněním arteriovenózní aneuryzmy riziko opakovaných krvácení úplně zmizí, epileptické záchvaty přestanou nebo se stanou méně častými. V mozku dochází k normalizaci krevního oběhu: během kontrolní angiografické studie je zaznamenána normalizace lumenu dříve rozšířených cév, drenážní žíly nejsou vyplněny, cévy mozkových oblastí přiléhající k aneuryzmatickému kontrastu lépe.

Úmrtnost s úplným odstraněním arteriovenózních aneuryzmat se velmi liší a je primárně určována indikacemi pro chirurgickou léčbu..

Podle publikovaných údajů je průměrná pooperační úmrtnost přibližně 10%, ale při správném stanovení indikací a využití moderních chirurgických schopností lze dosáhnout lepších výsledků..

Bibliografie: Arutyunov A.I., Filatov Yu.M. a Chikovani O. K. Studium regionálního toku krve mozkem u pacientů s arteriovenózními aneuryzma, Vopr. neurohir., in. 4, str. 4 25, 1971, bibliogr.; Egorov B.G., Kandel E.I. a Konovalov A.N. Arteriální a arteriovenózní aneuryzma mozku, v knize: Poruchy mozkové cirkulace a jejich chir. léčba, ed. E. V. Schmidt. 217, M., 1967, bibliogr.; Zlotnik E.I. Aneuryzma mozkových cév, Minsk, 1967, bibliogr.; Zlotnik E.I., Oleshkevich F.V. a Stolkarts I.Z. Výsledky chirurgické léčby intrakraniálních mozkových aneuryzmat, Vopr. neurohir., in. 4, str. 4 3, 1970, bibliogr.; Fortschritte auf dem Gebiet der Neurochirurgie, hrsg. proti. K. A. Bushe, S. 59 u. a., Stuttgart, 1970, Bibliogr; Intrakraniální aneuryzma a subarachnoidální krvácení, ed. W. S. Fields a. A. L. Sahs, Springfield, 1965; Pakarinen S. Incidence, etiologie a prognóza primárního subarachnoidálního krvácení, Acta neurol. scand., suppl. 29, v. 43, Kodaň, 1967; Pool J. L. a. Potts D. G. Aneuryzma a arteriovenózní anomálie mozku, diagnostika a léčba, N. Y., 1965; Zpráva o kooperativní studii intrakraniálních aneuryzmat a subarachnoidálního krvácení, J. Neurosurg., V. 24, -p. 782, 922, 1034, v. 25, str. 25 98, 219, 321, 467, 574, 660, 1966, bibliogr.

Aneuryzma mozkových cév! Trochu vyboulení je velká mrtvice!

Aneuryzma cévy je lokálním patologickým výčnělkem stěny, doprovázeným lokální expanzí tepny. Velikost výčnělku se může postupně zvyšovat bez jakýchkoli příznaků. Existují 2 možné varianty patologického průběhu: nádorové s vývojem neurologického deficitu a apoplexie, spojené s mezerou ve vzdělávání a rozvojem závažných komplikací. Diagnóza je založena na studiu stížností pacienta, externích vyšetřovacích údajů a počítačového nebo magnetického rezonance. Hlavní metodou léčby mozkové aneuryzmy je provádění operací ve formě okluze nebo vnějšího ořezávání.

obecná informace

Při studiu pouze případů souvisejících s klinicky projevenými patologiemi prevalence dosahuje 0,01%. Avšak při provádění neinvazivních technik pro vyšetřování mozkových cév dosahuje detekce aneuryzmat mozkové tepny u lidí starších 50 let 3%. Pokud má pacient rizikové faktory, může toto číslo dosáhnout 20-30%. V malém počtu případů je nemoc vrozená a může být detekována v dětství.

Stěna arteriální cévy se obvykle skládá ze 3 vrstev: vnitřní, svalové a vnější. Pokud je některá z nich poškozena v důsledku zvýšeného krevního tlaku uvnitř tepny, dochází k postupnému rozšiřování vrstev, což vede k vytvoření výčnělku stěny. Nejčastěji jsou pozorovány patologické změny ve větvení tepen, což je spojeno s přítomností turbulentního průtoku krve v těchto oblastech. V tomto ohledu se ve vertebrobasilární pánvi vytvářejí výčnělky a místa vypouštění předních a středních mozkových cév.

Aneurysma je obvykle rozdělena do tří částí: kupole, tělo a krk. Krk je místem výčnělku a skládá se ze 3 vrstev podobných cévě. Kopule je reprezentována pouze vnitřní vrstvou, díky níž je tenká a odolná proti roztržení.

Patologická formace

Příčiny aneuryzmat mozkové tepny jsou dobře známy. Lékaři rozdělují všechny faktory do dvou skupin: modifikovatelné a nemodifikovatelné. Mezi tyto patří:

• genetická predispozice - existují dědičné varianty onemocnění, jejichž výskyt je spojen s defektem proteinů pojivové tkáně;
• průvodní dědičná onemocnění: autozomálně dominantní polycystická ledvina, Marfanův syndrom, neurofibromatóza typu 1, Klinefelterův syndrom atd.;
• věk a pohlaví osoby, maximální frekvence detekce takových formací v mozkových cévách je 50-65 let stará, incidence u žen je vyšší než u mužů.

Skupina modifikovatelných faktorů zahrnuje:

• kouření a pití;
• arteriální hypertenze, včetně hypertenze;
• použití léků, které zvyšují aktivitu sympatického nervového systému;
• dlouhodobé nekontrolované užívání perorálních kontraceptiv.

V procesu léčby musí být eliminovány modifikovatelné patologické vývojové faktory. To snižuje riziko relapsu a vzniku závažných komplikací ve formě hemoragické mrtvice nebo kómatu.

Druhy aneuryzmat

V závislosti na době výskytu se izoluje vrozená a získaná aneuryzma mozkových cév. Vrozená forma patologie se utváří in utero a je spojena s jakýmkoli vývojovým defektem nebo negativním dopadem faktorů prostředí. Má zpravidla malou velikost a nemá tendenci se dále zvyšovat. Získané možnosti zahrnují všechny případy, které jsou identifikovány v dospělosti a jsou spojeny s patologiemi těla a modifikovatelnými rizikovými faktory..

Výklenky cévní stěny mohou mít odlišný tvar: kruhový nebo vřetenovitý. Vaskulární formace mohou mít několik komor, což je spojeno s vícenásobným rozvrstvením cévní stěny a je 50krát běžnější.

Aneuryzma může být lokalizována na jakékoli tepně: přední nebo střední mozkové, vnitřní karotidě a cévách vertebrobasilární pánve. U 10–20% pacientů je při provádění MRI nebo CT vyšetření více aneuryzmat na jedné nebo více tepnách.

Velikost formací je různá:

• miliary - do 3 mm;
• malý - od 4 do 10 mm;
• střední - od 11 do 15 mm;
• velký - od 16 do 25 mm;
• obří - více než 25 mm.

Bez léčby se může zvýšit jakýkoli typ mozkové aneuryzmy. To je doprovázeno ztenčením jejich stěny a zvýšeným rizikem prasknutí..

Klinické projevy

Příznaky mozkové aneuryzmy se liší v závislosti na typu kurzu: nádoru nebo apoplexie.

Varianta podobná nádoru je zaznamenána v těch případech, kdy se rozměry výčnělku cévní stěny postupně zvyšují a dosahují gigantických rozměrů. Všechny klinické projevy jsou spojeny s tlakem aneurysmatu na strukturu mozku. Nejčastěji dochází ke kompresi kavernózního sinu a oblasti vizuální křižovatky.

Pacient má pozvolný pokles zrakové ostrosti a ztrátu jednotlivých polí. Při dlouhodobé patologii je možná atrofie zrakového nervu. Při absenci léčby se rozvíjí slepota. Porážka struktur kavernózního sinusu se projevuje ve třech klinických variantách:

1. Patologie trigeminálního nervu, charakterizovaná bolestí podél jeho větví. Tento nerv inervuje oblast obličeje a rozděluje se na tři samostatné větve - okružní, maxilární a mandibulární. Při velkých velikostech vzdělávání může být bolest rozptýlená, ale jednostranná..
2. Paresis III, IV a VI páry kraniálních nervů, které jsou okulomotorem. Pacient má strabismus, dvojité vidění, zhoršenou konvergenci pohledu.
3. Kombinace dvou předchozích syndromů.

Nejčastěji se aneuryzma projevuje apoplexií - prasknutím její stěny. Před tím neexistují žádné klinické příznaky. Někdy si mohou pacienti stěžovat na bolest čela a přechodné poškození zraku.

Příznaky ruptury aneuryzmat

Když aneuryzma praskne, dojde k silné bolesti hlavy. Syndrom bolesti může být lokální nebo difúzní v závislosti na velikosti protrženého výčnělku. Současně s bolestmi hlavy dochází při opakovaném zvracení k nevolnosti, což nepřináší úlevu. Při vyšetřování pacienta se odhalí meningální symptomy: přecitlivělost na jakékoli dráždivé látky (světlo, zvuky a dotyk s kůží), ztuhlý krk atd. Po krátké době ztrácí člověk vědomí, až do rozvoje kómatu. U pacienta se mohou vyskytnout epileptické záchvaty a duševní poruchy až po psychózu. Při subarachnoidálním krvácení vede hromadění krve ke stlačování mozkových tepen, což způsobuje ischemii nervové tkáně. Cévní mozková příhoda a aneuryzma spolu úzce souvisejí - při prasknutí cévního výčnělku je možné ischemické nebo hemoragické poškození mozku a také jejich kombinace.

K krvácení do mozku dochází u 40% pacientů. Pacienti mají výrazné mozkové příznaky (bolesti hlavy, zvracení, meningální symptomy), ke kterým se přidává fokální neurologický deficit ve formě zhoršeného pocitu, motorických funkcí, vidění atd. V důsledku krvácení do srdeční komory může dojít k intrakraniálnímu tlaku, mozkové přemístění a smrti..

Povaha a závažnost fokálních neurologických příznaků závisí na místě vzniku. Pokud je výčnělek umístěn ve větvi krční tepny, dochází hlavně k poškození zraku. Poškozením přední mozkové tepny pacient odhalí narušení pohybů v nohou a mentální odchylky od dezorientace jedince k psychóze. Ruptura aneuryzmy střední mozkové tepny je doprovázena parézou nebo ochrnutím paže a nohy, která je doprovázena poruchami řeči.

Porážka vertebrobasilární pánve je doprovázena narušeným polykáním, změnami řeči a chůze. Kromě toho existuje paréza svalů obličeje a narušená citlivost v důsledku poškození jádra obličeje a trigeminálního nervu. Pokud je aneuryzma umístěna v tepnách mimo dura mater, nejsou pozorována krvácení v lebeční dutině..

Diagnostická opatření

Aneuryzma aorty a cerebrálních cév jsou často asymptomatické a jsou diagnostikovány během vyšetření z jiného důvodu. Na začátku diagnózy sbírá lékař stížnosti, anamnézu onemocnění a identifikuje modifikovatelné a nemodifikovatelné rizikové faktory. Neurologické příznaky jsou detekovány při vyšetření pacienta.

Jak diagnostikovat patologii s asymptomatickým průběhem? K identifikaci cévního výčnělku se používají zobrazovací metody: zobrazování magnetickou rezonancí a počítačová tomografie s angiografií. Tyto metody mají řadu funkcí:

1. Nejčastěji se provádí zobrazování magnetickou rezonancí s angiografií. Používá se jako screening aneuryzmat u lidí s rizikovými faktory. Důležitými výhodami jsou jeho neinvazivita a absence rentgenové expozice pacienta.
2. Počítačová tomografie v angiografickém režimu má vysokou citlivost a specificitu, což minimalizuje riziko falešných výsledků. Tento postup, i přes jeho vysokou přesnost, se nedoporučuje pro detekci milárních výčnělků.
3. Digitální subtrakční angiografie (DSA) je „zlatý standard“ pro detekci aneuryzmat o průměru menším než 3 mm. Vzhledem k invazivnosti postupu, použití kontrastních látek a široké škále kontraindikací se nepoužívá pro screening.

Pokud existuje podezření na cévní aneuryzma a její rupturu, ale v případě, že nedochází ke změnám CT a MRI, lze na pacientovi provést bederní punkci. Pomocí laboratorních diagnostických metod je detekována volná krev v mozkomíšním moku.

Diferenciální diagnostika se provádí u různých onemocnění. V průběhu apoplexie je nutné vyloučit epileptický záchvat, přechodný ischemický záchvat a ischemickou mrtvici, stejně jako infekční meningitidu. V případě nádorových symptomů zahrnuje diferenciální diagnostika intrakraniální nádory, cystické formace a intracerebrální abscesy.

Chirurgická operace

Účinná léčba mozkových aneuryzmat je možná pouze pomocí chirurgického zákroku. Pacienti s nevybuchlým výčnělkem tepen jsou operováni, pokud existuje riziko prasknutí:

• průměr formace je více než 7 mm;
• přítomnost výčnělků divertiklů nebo jejich nepravidelného tvaru;
• boční uspořádání;
• dvojí dominance výšky kupole ve vztahu k průměru tepny;
• vzdělání vychází z lodi v tupém úhlu;
• během šesti měsíců se velikost aneuryzmatu zvýšila o více než 0,75 mm;
• výskyt nových neurologických příznaků;
• těsný kontakt mezi stěnou aneuryzmy s dura mater, kostními strukturami a jinými cévami;
• množný charakter aneuryzmat;
• přítomnost v historii prasknutí cévních výčnělků atd..

V případech, kdy velikost aneuryzmatu nepřesahuje 3 mm a nehrozí žádné riziko ruptury, je pro pacienta stanoveno dynamické pozorování. Kromě toho se po 6, 12 měsících a každé 2 roky v budoucnosti provádějí kontrolní studie. Pokud pacient odmítl operaci, provede se pozorování podle podobného schématu.

O otázce hospitalizace s následnou neurochirurgií se rozhoduje individuálně. Kromě velikosti vaskulární formace se bere v úvahu i věk pacienta, pohlaví, doprovodná onemocnění a špatné návyky.

Léky jsou indikovány v období před operací, v jejím průběhu a také po operaci. Hlavním cílem léčiv je předcházet komplikacím po léčbě.

Druhy operací

Eliminace mozkové aneuryzmy je možná pomocí dvou chirurgických zákroků: ořezávání a endovaskulární embolizace. Každá metoda má své vlastní indikace..

Druhy mozkové aneurysmové chirurgie

Endovaskulární embolizace se provádí v následujících případech:

• věk pacienta je přes 60 let;
• lokalizační formace v tepnách vertebrobasilární pánve nebo v oblasti jeskynní oblasti;
• doprovodná závažná somatická patologie.

Oříznutí mozkových aneuryzmat je indikováno v následujících případech:

• věk do 60 let;
• aneuryzma lze dosáhnout konvenčním chirurgickým přístupem;
• velké formace;
• přítomnost trombotických hmot uvnitř výstupku vaskulární stěny;
• potřeba provádět kombinované chirurgické zákroky.

Embolizace aneuryzmatu spočívá v intravaskulární injekci zvláštního stentu, který blokuje jeho lumen. To zajišťuje zastavení průtoku krve v patologické části cévy a zabraňuje jeho prasknutí nebo tvorbě krevních sraženin..

Ořezávání se provádí malým mikrochirurgickým přístupem v lebce, kterým je do oblasti změněné cévy vložena kovová svorka, pomocí které je aneuryzma sevřena. Je důležité si uvědomit, že po oříznutí je pacient vystaven postižení a šance na relaps zůstává. V tomto ohledu je doporučenou léčebnou metodou endovaskulární chirurgie aneuryzmat mozkových tepen pomocí embolizace..

Konzervativní léčba

Pacient je také léčen bez chirurgického zákroku. Zahrnuje dodržování obecného režimu a terapeutické stravy č. 10. Výživa by měla být bohatá na bílkoviny, vitamíny a minerály. Smažené, uzené a mastné potraviny jsou ze stravy odstraněny. Zvyšujte spotřebovanou zeleninu, ovoce, ořechy, mléčné výrobky, nízkotučné maso a ryby.

Následující drogy se používají z drog:

• Clopidogrel - je antiagregační látka. Předepisuje se týden před operací a používá se do 3 měsíců po operaci. Umožňuje zabránit rozvoji trombózy na zavedeném stentu. Lékaři doporučují použití současně s kyselinou acetylsalicylovou.
• Ticagrelor je analog klopidogrelu. Používá se půl hodiny před operací a 3 měsíce po jejím dokončení. Používá se k intoleranci a kontraindikacím klopidogrelu.
• Heparin a nadroparin lze použít po dobu 3-5 dnů po operaci ve formě subkutánních injekcí. Zabraňte rozvoji trombózy.
• Po endovaskulárních intervencích je pacientům předepsán Nimodipin ve formě tablet. Lék se používá k prevenci křečových tepen mozku po rozvoji subarachnoidálního krvácení.
• Vancomycin, cefuroxim a cefazolin mohou během ořezávání zabránit antibakteriálním infekcím. Jmenován před operací.
• V pooperačním období jsou předepisována nesteroidní protizánětlivá léčiva - ketoprofen, nimesulid, diklofenak atd. Snižují závažnost bolesti a usnadňují stav pacienta.

Jakékoli léky lze použít pouze podle pokynů lékaře. Všechny z nich mají určité kontraindikace, jejichž nedodržení může vést k vedlejším účinkům..

Komplikace patologie

Důsledky ruptury mozkové aneuryzmy jsou rozděleny do dvou hlavních skupin: ty spojené s jeho rupturou a vznikající v souvislosti s léčbou. V případě narušení integrity stěny cévního výčnělku se mohou vyvinout následující komplikace:

1. Hemoragická cévní mozková příhoda, která se vyznačuje převahou mozkových příznaků ve formě bolesti hlavy, nevolnosti a zvracení, jakož i meningálních příznaků. Jako terapie se provádí chirurgický zákrok k odstranění volné krve.
2. Subarachnoidální krvácení, vedoucí ke stlačení mozkové tkáně a jeho přemístění v oblasti velkého otvoru lebky. To je plné poškození nervových center v mozkovém kmeni, což může vést k úmrtí pacienta..
3. Komorové krvácení vede k prudkému zvýšení intrakraniálního tlaku a může způsobit mozkový edém. V tomto případě je pacientovi zobrazen pohotovostní chirurgický zákrok pro vypuštění komorového systému a instalaci bočníku. Krev koagulovaná v komorách vytváří více krevních sraženin, což ztěžuje léčbu.
4. Ischemická cévní mozková příhoda vyplývající ze křečí nebo stlačení mozkových cév. V tomto případě má pacient výrazné fokální neurologické příznaky ve formě parézy, ochrnutí končetin, zhoršené citlivosti kůže, poruch řeči atd..

Negativní komplikace léčby se projevují následujícími stavy:

1. Alergické reakce na rentgen a jiné použité drogy. Závažnost alergií - od kopřivky a dušnosti po Quinckeho edém a anafylaktický šok.
2. Ischemické změny v nervové tkáni centrálního nervového systému spojené s kompresí arteriálního lože.
3. Vývoj trombózy větví mozkových cév, které mohou způsobit cévní mozkovou příhodu a zvýšit závažnost příznaků.
4. Edém mozkové tkáně s jejím přemístěním a kompresí vitálních struktur.
5. Infekční komplikace, které se vyvinuly v důsledku připevnění bakteriální infekce v rozporu se sterilitou během chirurgického zákroku.
6. Poruchy citlivosti, sluchu a řeči při poškození částí mozku.

Aby se předešlo komplikacím spojeným s prasknutím aneuryzmatu a léčbou, měla by být diagnóza a léčba prováděna s příslušnými klinickými doporučeními..

Rehabilitační opatření

Rehabilitace po prasknutí aneuryzmatu tepen, které živí mozek, vyžaduje zdlouhavý výcvik. Nejčastěji používaná fyzioterapeutická cvičení, masáže, stejně jako kurzy s psychologem a logopedem. Opatření na zotavení jsou zobrazena všem pacientům..

Fyzioterapeutická cvičení jsou zaměřena na odstranění neurologických deficitů ve formě parézy a ochrnutí. Se závažným omezením pohyblivosti končetin nebo jeho úplné absence se provádí pasivní ohýbání paží a nohou za pomoci specialisty v pohybové terapii. Taková cvičení mohou obnovit neuromuskulární spojení a zajistit postupný návrat kontroly nad pohyby. Pokud má pacient parézu, tj. Částečné snížení svalové síly, může provádět aktivní pohyby. Cvičení se nejprve provádí bez břemene, v pozdější rehabilitační době však pacient pracuje se simulátory. U pravidelných tříd po dobu několika měsíců je možné částečné nebo úplné navrácení pohybů. Další pozitivní účinek je pozorován při terapeutické masáži, která uvolňuje svalové křeče a zlepšuje krevní oběh v nich..

Při poruchách řeči způsobených poškozením mozkových struktur jsou na prvním místě povolání s logopedem. Specialista pracuje s pacientem na zvuku, začíná jednoduchými cviky a postupně je komplikuje. Kromě toho se provádí masáž hlasovou terapií s cílem normalizovat tón svalů zapojených do tvorby zvuků. Všichni pacienti jsou vystaveni návštěvě psychologa nebo psychoterapeuta.

Příbuzní pacienta se často obávají, jak dlouho může zůstat v nemocnici? Během rehabilitačního procesu pacient často potřebuje neustálý lékařský dohled. V mírných případech onemocnění s včasnou léčbou může být pacient propuštěn po 3-4 týdnech. V tomto případě se opatření pro zotavení provádí ambulantně a doma. Pokud má pacient závažné komplikace ve formě hemiparézy a zhoršené funkce vnitřních orgánů, může hospitalizace trvat až 6 měsíců a více.

Možnosti prevence

V tomto ohledu odborníci identifikují řadu doporučení, která mohou zabránit rozvoji patologie:

1. Odstraňte špatné návyky: kouření, pití alkoholu a drog.
2. Je nutné léčit arteriální hypertenzi a neustále sledovat hladinu krevního tlaku.
3. Výživa by měla být racionální se snížením příjmu soli. Z potravin by měly být vyloučeny všechny mastné, slané, uzené, se spoustou koření a koření.
4. Pravidelné cvičení, především kardio, vám umožní udržovat vysokou úroveň zdraví.
5. V případě diabetes mellitus a dalších somatických onemocnění je nutné kontrolovat jejich průběh a dodržovat jmenování ošetřujícího lékaře.

Pokud máte bolesti hlavy nebo neurologické příznaky, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Nepříjemné pocity mohou skrýt pravděpodobnost vzniku intracerebrálního krvácení, mrtvice atd..

Předpověď

Kolik lidí žije s aneuryzmou mozku?

Průměrná délka života závisí na velkém počtu faktorů: věk, přítomnost doprovodných nemocí, počet vaskulárních formací. Kromě toho je důležité načasování odhalení nemoci a rozsah vzdělání..

Když je detekována miliarya formace a je prováděna protidoštičková terapie (Aspirin, Clopidogrel), míra přežití pacientů dosahuje 100%. V těchto případech se velikost aneuryzmatu nezvýší a riziko trombózy je minimální. Při diagnostice patologie s velkým výčnělkem se šance na přežití postupně snižuje. Formace nad 10 mm mají tendenci k prasknutí na pozadí zvýšeného krevního tlaku a psychoemotivního stresu, a proto vyžadují chirurgický zásah.

Po neurochirurgické léčbě výstřihem je člověk vystaven postižení. Důvodem je skutečnost, že instalace kovového klipu nezabrání opětovnému vytvoření aneurysmatu a rozvoji jeho trombózy. U těchto pacientů platí pracovní omezení..