Hlavní

Infarkt

Dekompresní kraniotomie. Existují dva typy kraniotomie: osteoplastický, který je operativním přístupem do lebeční dutiny a je prováděn dvěma způsoby

Kraniotomie

Existují dva typy kraniotomie: osteoplastika, která je operativním přístupem do lebeční dutiny a provádí se dvěma způsoby (jedna klapka - podle Wagnera-Wolfa a dvě klapky - podle Olivecrona) a dekomprese (dekomprese, resekce), což je paliativní operace, včetně chirurgické přístup a provozní příjem.

Indikace: absces, hematom, mozkový nádor.

Fáze kostní plastické deformace lebky s dvojitou chlopní:

1) vytvoření kožního aponeurotického laloku;

2) zpracování periostu (pitva a přemístění za účelem vytvoření „cesty“ pro aplikaci frézovacích otvorů a řezné kosti);

3) vyvrtání frézovacích otvorů, řezání kostních můstků mezi nimi a skládání kostí periostální klapky při zachování krmné nohy;

4) oblouková pitva dura mater a provádění nezbytných manipulací na mozku;

5) sešívání dura mater, uzavření vady lebky umístěním chlopně do původní polohy a sešíváním.

Výhodou ve srovnání s trepanací lebky s jedinou chlopeňkou je možnost širokého otevření proužku lebky řezáním kostní periostální chlopeň jakékoli velikosti a vyloučením rizika narušení měkké tkáně chlopně.

Zlatý standard kraniotomie

„Zlatý standard“ kraniotomie je v současné době volná kostní klapka tvořená kraniotomií z jedné (pokud je to možné) frézovací díry.

Snížení rizika vzniku pooperačních epidurálních hematomů.

Kostní chlopeň nezasahuje do práce kolem rány (protože je odstraněna z rány během hlavní fáze operace).

Méně traumatická chirurgie v důsledku implementace subperiostální disekce (a nikoli disekce mezi apo-neurózou a periostem).

Univerzálnost použití této techniky.

Dekompresní trepanace lebky je paliativní operace: provádí se se zvýšeným intrakraniálním tlakem v případech nefunkčních mozkových nádorů, s progresivním edémem, který se vyvíjí v důsledku traumatu..

Účelem operace je vytvoření defektu v určité oblasti kostí lebky a dura mater. Takto vzniklý výčnělek mozku v loži se takto snižuje, což snižuje nárůst intrakraniálního tlaku. Nad lézí je umístěno okno trepanace. V současné době je operace prováděna hlavně v časové oblasti podle Cushinga.

1) řez kůží a podkožní tkáně ve tvaru podkovy se základnou směřující dolů k úrovni zygomatického oblouku - respektive linie přichycení časného svalu;

2) pitva temporální aponeurózy, interaponeurotické tukové tkáně a temporálního svalu ve svislém směru k periostu;

3) disekce a separace periosteum pomocí malta s plochou 6 cm2;

4) nanesení frézovacího otvoru na kost s následným roztažením kleští, dokud se nevytvoří vada 6x6 cm;

5) otevření dura mater pomocí zkříženého řezu a dalších radiálních řezů;

6) šití chirurgického řezu po vrstvě, s výjimkou dura mater, který není přišitý.

Treoporace mastoidů (antrotomie)

Indikace: hnisavá mastoiditida

1) řez měkkých tkání do kosti 5-6 cm dlouhý paralelně s uchycením ušního boltce a zadní stranou

2) oddělení periostuum pomocí malíře z kosti;

3) odstranění vnější stěny mastoidního procesu uvnitř trojúhelníku Shipo pomocí drážkovaného vrtáku s kladivem;

4) odstranění postižené části houbové vrstvy, zničení příček mezi jednotlivými buňkami, odstranění hnisu;

5) drenáž kostní rány gázovým proužkem. Komplikace vznikají, když nejsou dodrženy hranice nečinnosti.-

Shipoův národní trojúhelník, v důsledku čehož může být škodlivý:

nahoře - obsah středního lebečního lemu; vpředu - obličejový nerv; zpět - sigmoidní žilní sínus.

Přednáška číslo 2

|další přednáška ==>
Primární chirurgické ošetření zranění lebky|Vrstvená topografie

Datum přidání: 2014-01-20; Zobrazení: 376; Porušení autorských práv?

Váš názor je pro nás důležitý! Byl publikovaný materiál užitečný? Ano | Ne

Dekompresní kraniotomie

Dekompresní kraniotomie je paliativní operace: provádí se zvýšeným intrakraniálním tlakem v případech nefunkčních mozkových nádorů, s progresivním edémem, který se vyvíjí v důsledku traumatu..

Účelem operace je vytvoření defektu v kostech lebky a dura mater v určité oblasti oblouku. Takto vzniklý výčnělek mozku v loži se takto snižuje, což snižuje nárůst intrakraniálního tlaku. Nad lézí je umístěno okno trepanace. V současné době je operace prováděna hlavně v časové oblasti podle Cushinga.

1. řez kůží a podkožní tkáně ve tvaru podkovy se základnou směřující dolů k úrovni zygomatického oblouku - respektive linie přichycení časného svalu;

2. disekce temporální aponeurózy, interaponeurotické tukové tkáně a temporálního svalu ve svislém směru k periostu;

3. disekce a separace periosteum pomocí raspátoru o ploše 6 cm2;

4. nanesení frézovacího otvoru na kost s následným roztažením kleští, dokud se nevytvoří vada 6x6 cm;

5. otevření dura mater pomocí zkříženého řezu a dalších radiálních řezů;

6. vrstvené šití chirurgického řezu, s výjimkou dura mater, která není přišita.

Treoporace mastoidů (antrotomie)

Indikace: hnisavá mastoiditida.

1. řez měkkých tkání do kosti 5-6 cm dlouhé rovnoběžně s uchycením ušního boltce a zadní o 1 cm;

2. oddělení periosteum pomocí malíře z kosti;

3. odstranění vnější stěny procesu mastoidu uvnitř trojúhelníku Shipo pomocí rýhovaného dláta s kladivem;

4. odstranění zasažené části hubovité vrstvy, zničení příček mezi jednotlivými buňkami, odstranění hnisu;

5. drenáž kostní rány pomocí gázového proužku.

Komplikace vznikají, když nejsou dodrženy hranice trepanačního trojúhelníku Shipo, v důsledku čehož může být poškozen:

1. nahoře - obsah středního lebečního lemu;

2. vpředu - obličejový nerv;

3. zpět - sigmoidní žilní dutina.

Plastická chirurgie lebky (kranioplastika)

Opatření k uzavření vady kosti se provádějí pomocí různých metod auto-, homo- a aloplastiky lebečních kostí.

1. Polenov autoplastika - autoplastika s kostní chlopní na noze.

2. Kütnerova autoplastika - autoplastika pomocí volné vnější kostní desky s periostem.

3. Dobrotvorského metoda - náhrada kostního defektu pomocí pacientova žebra.

Koncept stereotaktických operací

Indikace: destrukce hlubokého intracerebrálního nádoru, hypofyzární adenom, zastavení intrakraniálního aneurysmu, odstranění hlubokého cizího těla, vyprázdnění intracerebrálního hematomu nebo abscesu.

Stereotaktická metoda zahrnuje kombinaci technik a výpočtů, které zajišťují přesné vložení nástroje (kanyly, elektrody atd.) Do předem určené hluboko umístěné mozkové struktury. K jeho implementaci je nezbytný stereotaktický aparát, stereotaktický atlas mozku a data z rentgenové difrakční studie mozkových struktur s jasně definovanou prostorovou lokalizací intracerebrálních orientačních bodů. Princip fungování stereotaktických zařízení je založen na srovnání souřadných systémů mozku a zařízení. Přípravná fáze začíná rentgenovou kontrastní studií mozku, včetně ventriculografie. Poté je rentgen lebky vytvořen ve dvou projekcích s pevnou fixací hlavy pacienta. Na základě výsledků rentgenového vyšetření jsou stanoveny intracerebrální orientační body, které jsou porovnány s údaji stereotaktického atlasu. Prostorová lokalizace subkortikální struktury je porovnána s souřadným systémem stereotaktického aparátu a vypočtená data jsou přenesena do vodicích zařízení zařízení. Poté se podle aktualizovaného schématu v závislosti na úkolu operace zavede do výpočetní zóny elektroda nebo kryogenní kanyla..

Lymfatická ligace

Indikace: uzavřená a otevřená poranění lebky, doprovázená poraněním trupu a větví tepny s tvorbou extradurálního hematomu.

Operace spočívá v trepanaci odpovídající části lebky. V případě nejasné lokalizace je odhalen hlavní kmen a. meningeae mediae.

1. incize kůže ve tvaru podkovy v časové oblasti s klopou se spodní stranou dolů;

2. vystřihnutí kostní periostální svalové chlopně (podle obecných pravidel) a její vyhození;

3. ligace jehlou nebo stříhání poškozené nádoby nad a pod místem poškození;

4. vyšetření dura mater (při poranění se subdurální hematom odstraní pomocí proudu fyziologického roztoku);

5. pokládka chlopní na místo a jejich sešívání po vrstvách.

Přednáška číslo 2. Topografická anatomie a operace obličeje. Topografická anatomie obličeje

Přední část hlavy může být rozdělena do dvou oddělení: přední a boční. Přední část zahrnuje oblasti oběžných drah, nosu a úst, které jsou orientovány v souvisejících oborech. Boční oblast obličeje je reprezentována třemi oblastmi: bukální, příušní žvýkání a hluboká oblast obličeje.

Buccal region

Hranice. Zhora je oblast ohraničena spodním okrajem orbity, zespodu - spodním okrajem těla dolní čelisti, vpředu - nasolabiálními a nasolabiálními záhyby, zezadu - předním okrajem žvýkacího svalu..

1. Kůže je tenká, snadno se posouvá, obsahuje velké množství mazových a potních žláz.

2. Subkutánní tkáň se skládá ze dvou vrstev: povrchové a hluboké. Povrchová vrstva je představována volným vláknem; hluboko obsahuje obličejové svaly pokryté povrchovou fascí, obličejovou tepnou, žílou a větvemi obličejového nervu.

3. Vlastní fascie tvoří kapsle mastných hrudek a připevňuje se k dolní čelisti.

Tukový hrudek tváře má tři procesy:

* temporal - komunikuje se subaponeurotickým prostorem časové oblasti;

* orbitální - komunikuje s dutinou orbity;

* pterygopalatine - komunikuje s fosílií pterygopalatine.

Zánětlivé procesy v tukovém těle jsou zpočátku omezené a s hnisavou fúzí fasciální kapsle jdou do sousedních oblastí. Za tukovou hrudkou projděte bukální tepnu a žílu.

4. Bukální faryngální fascie pokrývá vnější stranu bukálního svalu a připevňuje se k dolní čelisti.

5. Bukální sval je nejhlubší obličejový sval. Skrze něj prochází vylučovací kanál příušní žlázy.

6. Sliznice ústní dutiny pokrývá vnitřní část bukálního svalu.

Parotická žvýkací plocha

Hranice: shora - zygomatický oblouk, zespodu - spodní okraj dolní čelisti, vpředu - přední okraj žvýkacího svalu, za - zadní okraj větve dolní čelisti.

Vrstvená topografie

1. Kůže je tenká, pohyblivá, u mužů pokrytá vlasy.

2. Subkutánní tkáň je dobře definována a pronikána spojivovými tkáňovými šňůry, které váže kůži k její vlastní fascii. Skládá se ze dvou vrstev oddělených povrchovou fascí. V hluboké vrstvě procházejte větvemi obličejového nervu.

3. Vlastní (příušní žvýkání) fascie je hustá pojivová tkáňová deska, která obklopuje příušní žlázu a žvýkací sval..

4. Příušní žláza se nachází většinu své hmoty v maxilární fosílii, která je jejím ložem. Vlastní fascie příušní žlázy pro ni nejen vytvoří fasciální kapsli, ale také poskytne procesy, které proniknou do tloušťky žlázy a rozdělí je na lobules. Fasciální kapsle je špatně vyvinutá na horním povrchu žlázy sousedící s vnějším zvukovodem, stejně jako na střední straně faryngeálního procesu, kde lože příušní žlázy komunikuje s periofaryngeálním prostorem. Tato okolnost vysvětluje možnost proniknutí hnisu z příušní žlázy do periofaryngeálního prostoru, jakož i do vnějšího zvukovodu s hnisavými příušnicemi a přechod hnisavého zánětlivého procesu z dutiny vnějšího ucha do žlázy. Vnější krční tepna a její koncové větve, mandibulární žíla, ušní temporální a obličejové nervy a hluboké a povrchové mízní uzliny jsou umístěny v tloušťce příušní žlázy. Obličejový nerv v příušní slinné žláze je rozdělen do 5 skupin větví: temporální, zygomatické, lícní, bukální, okrajové větve dolní čelisti, děložního čípku.

5. Vylučovací kanál příušní žlázy je umístěn v horizontálním směru rovnoběžném s a pod zygomatickým obloukem na vnějším povrchu žvýkacího svalu. Na předním okraji žvýkacího svalu se kanál v pravém úhlu otáčí dovnitř, perforuje bukální sval a otevírá se na sliznici ústní dutiny ústní mezi první a druhou horní stolicí.

6. Žvýkací sval - od zygomatického oblouku do rohu dolní čelisti.

7. Žvýkací mandibulární kostní vláknitý prostor.

8. Větev dolní čelisti.

Hluboká tvář

Hluboká oblast obličeje je přístupná po odstranění větví spodní čelisti, žvýkacího svalu a zygomatického oblouku. Tato oblast je z vnější strany ohraničena vzestupnou větví dolní čelisti, na přední straně - tuberkulou horní čelist, se středním - pterygoidním procesem sfenoidní kosti, nahoře - spodní částí lebky. Je plná svalů, vlákniny, krevních cév a nervů. Ze svalů jsou zde laterální a střední pterygoidní a temporální svaly.

V hluboké oblasti se rozlišují dva mezifázové celulární prostory:

1. temporo-pterygoid (mezi laterálním pterygoidem a temporálními svaly), obsahující maxilární tepnu se svými větvemi a četnými žilami tvořícími pterygoidní žilní plexus;

2. intercostate (mezi postranními a středními pterygoidními svaly), obsahující pterygoidální žilní plexus, maxilární tepnu a její větve, mandibulární nerv.

Časová mezera-pterygoidní mezera byla hlášena u:

1. tukové tělo lícní a pterygopalatinové fosílie;

2. dutinu lebky kulatým otvorem;

3. dutina orbity - skrze dolní orbitální trhlinu;

4. nosní dutina - otvorem pterygopalatinu;

5. ústní dutina - skrze palatinový kanál.

Hypostáza hlášená u:

1. temporo-pterygoidní a perifaryngální prostory;

2. dutinu lebky oválnými a spirálovitými otvory;

3. spodní část dutiny ústní - podél lingválního nervu. Funkce obličejové části hlavy u novorozenců a dětí

U novorozenců je kůže obličeje jemná, tenká. Subkutánní tuková tkáň je dobře exprimována, zejména tuková boule Bisha, spojená výběžky s tukovou tkání infratemporální fosílie. V důsledku přítomnosti ostruh a fixace na okolní tkáně hraje tukové těleso roli určitého stabilizátoru, který zabraňuje zatažení měkkých tkání do ústní dutiny během sání. Vlastní fascie, obličejové a žvýkací svaly jsou špatně vyvinuté, s výjimkou sacích svalů umístěných v tloušťce rtů. S věkem dochází nejen ke zvýšení velikosti a objemu obličejových svalů, ale také k jejich diferenciaci.

Příušná žláza u novorozence je špatně vyvinutá, její tloušťka dosahuje 5–7 mm. Tobolka na vnitřním povrchu žlázy je slabě vyjádřena, v některých případech může chybět, což usnadňuje pronikání hnisu z žlázy do tkáně spánkové fosílie. Vylučovací kanál u novorozenců je nižší než u dospělých, s obloukovitou boulí směřující dolů.

Povrchní a hluboké žíly obličeje u malých dětí mají více spojení mezi sebou než u dospělých. Anastomózy mezi pterygoidním žilním plexem a povrchovými žílami obličeje jsou dobře vyvinuté, stejně jako u dutin dura mater. V tkáni příušní žlázy se obličejový nerv u dětí nachází více povrchně.

V případech, kdy čelistní procesy nerostou společně (zcela nebo zčásti), se vytvářejí vrozené malformace obličeje - rozštěpy, které jsou umístěny v typických směrech, které odpovídají původním zárodečným trhlinám. Mezi ně patří:

1. Rozštěp horního rtu:

* boční: u jednostranný; u bilaterální.

Tato malformace je často kombinována s defekty alveolárního procesu horní čelisti, tvrdého a měkkého patra a dalších. Délka rozštěpu se může lišit. Pokud prochází celou výškou rtu, ale nepronikne do nosní dutiny, pak se nazývá mezera) částečná, ale pokud proniká - plná.

2. Rozštěp patra:

* plný - rozštěp patra, dosažení alveolárního procesu;

* částečný - jsou omezeny na oddělené oblasti tvrdého nebo měkkého patra (téměř vždy je vada měkkého patra a zadní strana tvrdého patra);

* průchodem - pronikáním alveolárním procesem do vestibulu úst: u oboustranný; u jednosměrná.

3. Chytrá tvář:

* Příčný - vada sahající od rohu úst do lícní oblasti. Obvykle je doprovázena deformací vnějšího ucha av některých případech nedostatečným rozvojem celé poloviny obličeje;

* Medián - vada je umístěna svisle; středová linie horního nebo dolního rtu. Kromě měkkých tkání může být horní čelist s defektem ve formě drážky špičky a septa nosu rozdělena. V těžkých případech dochází k oddělení spodní pery, dolní čelisti a jazyka.

* Oblique (coloboma) - vada prochází horním okrajem tváře a spodní víčko do oka.

Netkaní tkání je někdy omezeno pouze na jednotlivé vrstvy, pak se nazývají skryté.

Nenašli jste, co jste hledali? Použijte vyhledávání Google na webu:

Varování obsahu

Toto video nemusí být pro některé uživatele přijatelné..

Chcete-li ověřit svůj věk, přihlaste se.

Sledujte frontu

Otočit se

  • smazat vše
  • Zakázat

YouTube Premium

Dekompresivní trepanace

Chcete toto video uložit?

  • Stěžujte si

Nahlásit toto video?

Chcete-li nahlásit nevhodný obsah, přihlaste se.

Líbilo se videu?

Neměl rád?

Dekompresivní kraniotomie je jednou z metod, které pomáhají snižovat intrakraniální tlak a následně zlepšují funkční stav mozku. Může být použit ke zvýšení mozkového edému a jeho dislokaci, vysoké pravděpodobnosti vzniku velkých intracerebrálních hematomů traumatické a netraumatické geneze nebo z jiných důvodů. Mistrovskou třídu o dekompresní trepanaci představuje kandidát lékařských věd, vedoucí neurochirurgického oddělení Regionálního vaskulárního centra Klinické nemocnice pojmenovaného po F.I. Inozemtseva Renat Leonidovich Kambiev.

Dekompresivní kraniotomie.

Indikace. Potřeba trvalého snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku u nádorů a jiných nemocí, pokud není možné odstranit základní onemocnění.

Cushingova trepanace se vyznačuje tím, že kostní deska je resekována a po operaci zůstává kraniální vada zakrytá pouze kožním aponeurotickým lalokem. Dekompresní trepanace se provádí buď nad místem nejbližší projekce léze, nebo v časové oblasti, pokud je léze odstraněna z povrchu mozkových hemisfér.

Zařízení. V souladu s tím linie připojení dočasného svalu ke kosti pomocí řezu ve tvaru podkovy vyřízly kožní aponeurotickou chlopeň se základnou otočenou dolů. Potom je přes jeho vlákna podélným řezem proříznut dočasný sval. Sval se natáhne pomocí háčků a odhalí kostní desku o rozměrech 6x6 cm. Kostní destička se vyvrtá frézou, následovanou expanzí této díry kousnutím exponované části časové kosti. Poté je mozková mozková tkáň řezána křížovým řezem. Operace je dokončena aplikací hemostatických švů na dočasný sval a sešíváním kožní rány. Ve vytvořeném loži dochází k výčnělku mozku, což snižuje pravděpodobnost zvýšení ICP. Aby se předešlo akutnímu prolasu mozku do otvoru trepanace a jeho možnému porušení, provede se předběžně bederní punkce a odebere se 30-40 ml mozkomíšního moku..

Osteoplastická kraniotomie.

Trepanace lebky metodou Wagnera-Wolfa řezáním chlopeň-periostální kostní chlopeň ve tvaru podkovy

S mozkovými kýly, hydrocefalem, následky uzavřených a otevřených poranění lebky a mozku.

Klenutý řez kůže se provádí se současnou pitvou periostu podél okraje stahované kůže (s výjimkou základny chlopně). Periostum je odstraněno pomocí malíře na periferii z linie řezu. Otočný otvor na 4-5 místech vytváří frézovací otvory. Mezi dva sousední trepanační otvory je vložen kovový žlábkový vodič, na něj je umístěna pila Olivecron (jigli) a je řezána kost. Poté pokračujte v ohýbání laloku periostální kosti. Dura mater mozku je otevřen obloukovým řezem. Část dura mater se provádí až po předběžném snížení stresu odstraněním 30-40 ml mozkomíšního moku z bederní punkce. Řezná linie je vedena dovnitř od okraje otvoru kosti.

tvrdá skořápka je sešita, kožní periostální kostní chlopeň je nahrazena a švahy Catgut jsou umístěny na periosteum, následuje šití kožní aponeurotické chlopně.

Trepanace podle Olivecrona

samostatné řezání a skalpování na široké základně kožní aponeurotické chlopně s následným rozřezáváním oddělené kostní periostální chlopně na nezávislé úzké noze.

Linie incize kůže je nakreslena tak, aby hlavní vaskulární kmeny napájející měkkou tkáň vytvořené chlopně nespadaly do incize, aby se zabránilo rozvoji marginální nebo částečné nekrózy. V časové oblasti se provádí obloukový řez kůží (oblouk směřuje nahoru). Hloubka řezu by měla dosáhnout vrstvy volné vlákniny umístěné mezi periosteem a aponeurotickou helmou tak, aby subaponeurotická tkáň a periostum zůstaly na kosti a nebyly součástí kožní aponeurotické chlopně. Od periostu ke dnu se odlupuje kožní aponeurotická chlopeň na široké noze. Pro 3-4 cm je periostum s raspátorem odděleno od kosti o 1,5-2 cm v každém směru, poté je do rány zaveden navíječ. Periosteum je také obloukovitě řezáno podél okraje poraněné kůže, s výjimkou základny chlopně. Otočný otvor na 4-5 místech vytváří frézovací otvory. Mezi dva sousední otvory je vložen žlábkový vodič, na něj je umístěna pila Olivecron (jigli) a je řezána kost. Spodní příčná čára se vyplní a zlomí, poté se kostní periostální klapka na úzké noze sklopí. Dura mater mozku je otevřen řezem ve tvaru podkovy nebo křížem. Část dura mater se provádí až po předběžném snížení jejího napětí odstraněním 30-40 ml mozkomíšního moku z bederní punkce. Řezná linie se rozprostírá směrem dovnitř (1 cm) od okraje otvoru kosti.

tvrdá skořápka je sešita, umístěna na místo chlopně kostní periostální svaloviny a aplikace vodicích švů katgutu na periosteum, následované šití kožní aponeurotické chlopně.

Moderní metody dekompresivní kraniotomie (analytický přehled) Text vědeckého článku v oboru „Klinická medicína“

Abstrakt vědeckého článku v klinické medicíně, autor vědecké práce - Akhundov E.M., Vorobyov A.A., Lazarev V.A..

Článek poskytuje přehled moderních metod dekompresivní trepanace lebky. Jsou stanoveny výhody a nevýhody nové dekompresní trepanační techniky se zachováním kostní chlopně

Podobným tématem vědecké práce v klinickém lékařství je autorem vědecké práce Akhundov E.M., Vorobyov A.A., Lazarev V.A..

MODERNÍ METODY DECOMPRESSIVNÍ CRANIECTOMIE

Článek shrnuje moderní metody dekompresivní craniectomy. Analyzuje přínosy a nedostatky nové dekompresivní techniky craniectomy při zachování kostních laloků.

Text vědecké práce na téma „Moderní metody dekompresivní trepanace lebky (analytický přehled)“

E. M. Akhundov, A. A. Vorobiev, V. A. Lazarev

Státní lékařská univerzita ve Volgogradu, oddělení operační chirurgie a topografické anatomie; Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání, neurochirurgické oddělení;

GBU "Volgograd Medical Scientific Scientific Center", laboratoř pro modelování patologie

MODERNÍ METODY DECOMPRESSIVNÍ TRANPANACE SKULL (ANALYTICKÉ PŘEZKUM)

Článek poskytuje přehled moderních metod dekompresivní trepanace lebky. Jsou stanoveny výhody a nevýhody nové dekompresní trepanační techniky se zachováním kostní chlopně

Klíčová slova: dekompresivní kraniotomie.

E. M. Akhundov, A. A. Vorobyev, V. A. Lazarev

MODERNÍ METODY DECOMPRESSIVNÍ CRANIECTOMIE

Článek shrnuje moderní metody dekompresivní craniectomy. Analyzuje přínosy a nedostatky nové dekompresivní techniky craniectomy při zachování kostních laloků.

Klíčová slova: dekompresivní craniectomy.

Dekompresivní kraniotomie je hlavním chirurgickým zásahem zaměřeným na boj proti refrakterní intrakraniální hypertenzi [5]..

Pro koncept patofyziologických procesů u intrakraniální hypertenze je obvyklé používat doktrínu Monroe-Kelly, podle které jsou uvnitř lebky 3 látky: mozková hmota, mozkomíšní mok a krev. A se zvýšením objemu jedné z nich (například mozkový edém) nebo výskytem 4. látky (traumatického nebo mrtvého hematomu, nádoru) se množství ostatních snižuje, čímž se snižuje hlavně průtok krve do mozku (pokles perfuzního tlaku mozku). Další patofyziologickou souvislostí je dislokační syndrom, při kterém se mozková látka klínuje při tvorbě dura mater (cerebellum, crescentní proces) a do velkého týlního foramenu, zatímco svírá cévy, což vede k sekundární mozkové ischemii [5, 6].

Tudíž v přítomnosti otoků, komprese mozku a následně dislokačního syndromu vede kaskáda patofyziologických reakcí ke snížení perfúze mozku v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku a porušení velkých cév. V tomto případě nejsou možné konzervativní taktiky zaměřené na udržení adekvátní perfuze mozku, je indikována dekompresivní kraniotomie [5, 6].

Rozlišují se následující typy dekompresní trepanace: 1) jednostranná (hemicraniectomie); 2) bilaterální; 3) bifrontální; 4) suboccipital. Ale bez ohledu na typ provedené dekomprese by se provozní příspěvek měl provádět podle následujících zásad:

- široké (pokud možno) nečinné diskuse-národní okno;

- dura mater;

- časová dekomprese (kousání „strany“ časové kosti) se supratentoriálními intervencemi [2, 5, 13].

Nejčastěji používaná jednostranná dekompresivní trepanace lebky (hemicraniectomy). Na operačním stole je pacient umístěn na zádech se zvýšeným koncem hlavy 25-30 stupňů, přičemž hlavu otáčí v kontralaterálním směru. Hlava je připevněna v držáku Mayfield nebo se speciálním držákem hlavy. Na otazníku - traumatu se provede standardní řez. Incize kůže začíná 1 cm před tragem na úrovni zygomatického procesu, poté pokračuje směrem vzhůru a mírně dopředu od ucha, poté dozadu směrem k parietálně-týlní oblasti, obklopuje parietální tuberkulózu a sleduje parazagitálně do přední oblasti, nedosahuje 2-2, 5 cm ke středové linii a předně k okraji vlasové pokožky. Jako alternativu k incizi řezu na traumatu u pacientů s více kožními lézemi lze použít T-řez Kempe. Kůže s aponeurózou je odlupována spolu se svalem,

opuštění periostu s jeho následným oddělením a uchováním pro následnou plastiku dura mater. Muskulocutánní chlopeň je složena v zásadě a předně a pod ni je umístěn gázový váleček. Po oddělení periostu se zavede několik frézovacích otvorů a provede se resekce kosti pomocí Luerových kleští nebo kraniotomu v rámci hranic: vpředu - na úroveň laterální hranice orbity, vzadu - až 4 cm za vnější zvukový otvor, shora - na úroveň nadřazeného sagitálního sinusu, zespodu - do střední úrovně kraniální fossa, provádějící dočasnou dekompresi, čímž se uvolňuje pól dočasného laloku. Po koagulaci se dura mater otevře obloukovým způsobem při promítnutí budoucího řezu. Pro plastiku dura mater se používá periostum uchované během přístupu, aponeuróza nebo syntetické materiály [1, 2].

Bifrontální craniectomy se používá s výhodným umístěním patologického procesu ve přední lebeční dutině ze dvou stran. Pacient leží na zádech s mírně ohnutou hlavou se zvednutým koncem hlavy. Incize kůže se provádí podle Zuttera, počínaje 1 cm před tragusem, a pokračuje v incizi na zadní straně po koronárním stehu podél růstu vlasů na opačné straně. Aponeurotický kožní lalok je předním vločkem, přičemž se věnuje pozornost supraorbitálním a supratrochlearním nervům. Poté se aplikují frézovací díry na úrovni koronárního stehu nad nadřazeným sagitálním sinusem, v klíčovém bodě - pterionu a následně nad zygomatickým obloukem. Kraniotomie se provádí se zadní linií na úrovni koronárního stehu a vpředu bezprostředně nad nadočnicovým obloukem, přičemž se provádí dočasná dekomprese na obou stranách. Při provádění resekce kostí je nutné vzít v úvahu umístění čelních dutin. Při jejich otevření je sliznice exfoliační a provádí se kranializace, která pevně uzavírá vstup do sinusu volnými kostními zbytky. Dále je horní sagitální sinus ligován dopředu a pokračuje v řezání dura mater napravo a vlevo podél kostní vady do distální části sinusu, aniž by byl poškozen. Při šití se provádí také plastická chirurgie dura mater s místními tkáněmi [2, 11].

Následující patologické procesy slouží jako indikace pro dekompresní intervence: těžké poranění hlavy, hemoragická a ischemická mrtvice, subarachnoidální krvácení v důsledku prasknutí mozkových aneuryzmat. Ačkoli nedávné prospektivní, multicentrické, randomizované studie chirurgické léčby pacientů se závažným kraniálním traumatem prokázaly pokles

intrakraniální tlak po dekompresivní trepanaci lebky, nedošlo k významnému snížení mortality a zlepšení funkčních výsledků u této skupiny pacientů. Nicméně dekompresivní kraniotomie je zahrnuta do doporučeného protokolu pro léčbu těžkého traumatického poškození mozku u určitých skupin pacientů. Další indikací pro tento typ intervence je maligní ischemická mrtvice. V posledním desetiletí byly provedeny 3 široké randomizované studie o tomto problému (DECIMAL, HAMLET, DESTINY). Ve velké většině výsledky ukázaly výrazné snížení úmrtnosti ve skupinách operovaných pacientů. Časný chirurgický zásah navíc snížil úroveň postižení pacientů. Dekompresivní kraniotomie také dobře fungovala při léčbě hemoragických mrtvic, včetně chirurgických pomůcek pro rupturu těžkých aneuryzmat (Hunt-Hess IV-V), a také u dekompenzovaných pacientů s intrakraniálními nádory [2-6]..

Navzdory významnému pozitivnímu účinku dekompresivní trepanace lebky je pooperační období v naprostém počtu případů doprovázeno výskytem negativních důsledků, z nichž hlavní se nazývá „trepanirovanny syndrom“. Patofyziologický mechanismus tohoto jevu vysvětlil Gardner: potopení kůže v oblasti kostního defektu způsobuje likvodynamické poruchy, zejména v arachnoidálních prostorech obklopujících cévy. To zase vede ke snížení perfúze mozku a zhoršenému venóznímu výtoku, což způsobuje neurologický deficit. Jedinou metodou pro přerušení tohoto patologického řetězce je včasná kranioplastika [12, 14].

Aby se předešlo negativním důsledkům spojeným s ochabováním kožní chlopně a aby se vyrovnal počet opakovaných plastických operací v posledním desetiletí, navrhly skupiny zahraničních vědců alternativu k dekompresivní hemicraniektomii. V anglické literatuře se nový typ trepanace nazývá „kraniotomie závěsu“, „kraniotomie v okně“, „kraniotomie typu okna“. V literatuře ruského jazyka se tyto termíny nejčastěji používají: „artikulovaná kraniotomie“ a „valvulární kraniotomie“ [10, 13].

Skupina brazilských vědců popsala zkušenost s použitím chlopenní kraniotomie pro maligní ischemickou mozkovou příhodu. Výsledky ukázaly významné snížení nepříznivých účinků jak v časném pooperačním období, tak zlepšení dlouhodobého

výsledky. Studie ukázala, že během tohoto typu trepanace intrakraniální tlak postupně klesá, což urychluje fázi intenzivní péče na jednotce intenzivní péče. A eliminace potřeby opakované plastické chirurgie vám umožní urychlit provádění rehabilitačních opatření. Autoři navrhli implementaci standardní dekompresní trepanace s uchováním kostní chlopně, svisle řezanou a sešíváním před a zadní částí kostního okna se dvěma kostními stehy na každé straně. Kromě toho oblast infratemporální dekomprese zůstává bez kostí [8, 14].

Pozitivní účinek valvulární kraniotomie ve formě eliminace trepaninového syndromu při těžkém traumatickém poškození mozku a hemoragických mozkových příhodách byl prokázán ve studiích amerických autorů. Autoři navíc navrhli nový typ dura mater. Skupina srbských vědců popsala zkušenost s použitím valvulární trepanace a navrhla kloubovou metodu pro bifrontální kraniotomii. V tomto případě se provádí standardní bifrontální dekompresivní trepanace lebky s dočasnou trepanací na obou stranách. Řezná linie kostní chlopně vede 1 cm laterálně k nadřazenému sagitálnímu sinusu a pokračuje podél ní. V bočních částech kostního okna jsou sešity dvě kostní chlopně tak, aby se otevíraly nad sagitální sinus. Tato technika umožňuje vyhnout se traumatu dutiny při otevírání a zavírání kostních chlopní [10, 11, 13].

Navzdory všem pozitivním výsledkům technik dekomprese kostí a plastů zůstává otázka fixace kostních chlopní stále otevřenou otázkou. V naprosté většině kostí jsou fixovány kostními stehy, které však podléhají jak fixaci při výrazném regeneračním procesu, tak resorpci. Kromě toho použití kostních stehů může vést k posunutí kostní chlopně, a to i do lebeční dutiny po snížení intrakraniální hypertenze, což může vést jak k traumatu k intrakraniálním strukturám, tak k funkčním poruchám ve formě křečového syndromu. Dosud nebylo provedeno žádné kvantitativní hodnocení intrakraniálního tlaku pro srovnání různých dekompresních technik.

Nová technika dekompresivní trepanace se zachováním kostní chlopně má tedy následující výhody: 1) eliminuje rychlý pokles ICP okamžitě po operaci a umožňuje jej postupně snižovat; 2) jde o anatomicky a biomechanicky uzemněnou manipulaci, vyjma použití drahých syntetických materiálů;

3) vyhýbá se syndromu lebky trepan; 4) eliminuje potřebu opakovaných chirurgických zákroků za účelem plastické chirurgie lebky.

Má však své nevýhody: 1) prodloužení doby chirurgického zákroku; 2) riziko potopení chlopně kostní chlopně nebo nedostatečné pohyblivosti v pooperačním období; 3) možnost traumatu na struktury sylvických fisur, anastomotických a parasagitálních žil.

1. Algoritmy provozního přístupu / A. A. Vorobyov, A. A. Tarba, I. V. Mikhin a další - SPb.: Elby-SPb, 2015. - 2. vydání, Opraveno. a přidat. - 272 s.

2. Dzhindzhikhadze R. S., Dreval O. N., Lazarev V. A. Dekompresivní kraniektomie s intrakraniální hypertenzí. - M.: GEOTAR-Media, 2014. - 112 s.

3. Dzhindzhikhadze R. S., Dreval O. N., Lazarev V. A. Naléhavé neurochirurgické intervence u pacientů s intrakraniálními nádory // Otázky neurochirurgie. - 2011. - sv. 3. - S. 62-71.

4. Dreval O. N., Lazarev V. A, Dzhindzhikhadze R. C. Intrakraniální hypertenze: učebnice. výhody pro lékaře. - M., 2009.

5. Lebedev V.V., Krylov V.V., Tkachev V.V. Dekompresivní trepanace lebky // Neurochirurgie. - 1998. - č. 2 - S. 38-43.

6. Doporučení pro léčbu pacientů se závažným traumatickým poraněním mozku. 3. ed. / Společný projekt Nadace Brain Trauma, Americké asociace neurologických chirurgů (AANS), Kongresu neurologických chirurgů (CNS), společná sekce o neurotraumě a resuscitaci AANS / CNS / Jornal of Neurotrauma. - 2007. - sv. 24 (sap. 1). - P. 106.

7. Savin I. A, Fokin M. S. Doporučení pro intenzivní péči o pacienty s neurochirurgickou patologií: příručka pro lékaře. - M., 2012.

8. Inovační technika dekompresivní kranektomie pro akutní ischemický mrtvice / M. M. Valenga, C. Martins, J. C. da Silva a kol. // Pokroky v léčbě ischemického mrtvice, Dr. Maurizio Balestrino (Ed.). 2012. - P. 227-246.

9. Craniectomy racione: data výsledků a chirurgické techniky / S. A. Sheth, Sunil A. Sheth, C. S. Ogilvy, et al. // Hemoragická a ischemická mrtvice. - Thieme, 2012.-- S. 210-220.

10. Ko K., Segan S. In situ pantová craniectomy // Neurochirurgie. - 2007. - sv. 60. - S. 225-259.

11. Modifikovaná technika „in-window“ pro dekompresivní kraniotomii při těžkém poškození mozku / M. J. Jovanovic, L. Vujotic, V. Janosevic, et al. // Arch. Biol. Sci., Bělehrad. - 2015. - sv. 67 (1). - R. 275-281.

12. Stiver S. I. Komplikace dekompresivní craniectomy pro traumatické poškození mozku // Neurosurg Focus. -2009. - sv. 26 (6). - P. 7.

13. Použití kraniotomie pantu pro mozkovou dekompresi. Technická poznámka / J. H. Schmidt 3, B. J. Reyes, R. Fischer, et al. // J. Neurosurg. - 2007. - sv. 107. - P. 678-682.

14. Valenga M. M, Martins C, da Silva J. C. „Inwindow“ kraniotomie a „bridgelike“ duraplastika: alternativa k dekompresivní hemicraniektomii // J. Neurosurg. - 2010. - sv. 113. - S. 982-989.

Dekompresivní kraniotomie

Dekompresivní kraniotomie (DTF) je jednou z metod, které pomáhají snižovat intrakraniální tlak a v důsledku toho zlepšují funkční stav mozku. Může být použit pro inoperabilní nádory mozku, pro encefalitidu, mozkový absces a dříve byl použit pro hydrocefalus, epilepsii a serózní meningitidu [7, 15]. V nouzové neurochirurgii jsou DTC prováděny v případě akutního prolapsu mozku, jeho zvyšujícího se otoku a dislokace, s vysokou pravděpodobností rozvoje těchto procesů po odstranění velkých (více než 100 ml) traumatických hematomů „pochvy“, velkých intracerebrálních hematomů traumatických a netraumatických genezí, v přítomnosti masivních sekcí kontúze rozdrcení mozku, a zejména s kombinací intrakraniálních traumatických hematomů s ohnisky mozkové pohmoždění - patologie, která vyvolává rychlý rozvoj mozkového edému s následnou dislokací a porodem vzhled jeho kufru. Je třeba mít na paměti, že když je mozek stlačen s akutním hematomem nebo poraněnou modřinnou oblastí mozku s regionálním edémem, jakož i intracerebrálním hematomem jakékoli geneze (včetně krvácení do nádoru), je odstraněna klínovitá část mozku (například hippocampus v otevření mozkového stanu). zůstává uškrcená (mozková uškrcená kýla). Kromě toho mozkový edém roste po chirurgickém zákroku (regionální nebo difúzní) podporuje existující klín, přispívá k jeho růstu. To vede ke zvýšení komprese mozkového kmene, narušení krevního oběhu v něm, výskytu nebo zvýšení ischémie. Ischemie mozkových kmenů za těchto podmínek je hlavním faktorem určujícím funkční schopnost vegetativních center kmenů. Proto zvýšení intrakraniálního objemu (po odstranění patologického fokusu nebo při neúplném odstranění) přispívá k prevenci nebo snížení ischemických procesů v mozkovém kmeni. Nejen zakladatel metody DTCh N. Gushing [14], ale také Müller, Gorsley, Poussep, Borchard, Krause (cit. [7]) a mnoho moderních autorů založených na experimentálních datech a klinických pozorováních [o klinickém přínosu zvýšení objemu lebky, napsal [ 20, 22].

Účelem DTT je zvětšit objem lebky, díky kterému je snížen intrakraniální tlak, takže musí být navržen tak, aby na místě jeho uložení nebyly žádné překážky (kost, dura mater) k relativně volnému vysunutí obsahu lebky. Měkká stěna hlavy je stěna, která blokuje vyčnívající část obsahu lebky (mozku) z vnějšího prostředí během DTX..

DTT tedy sestává ze dvou hlavních bodů: aplikace okna v kostech lebky (resekční trepanace) a otevření dura mater (TMT). Nezáleží na tom, jak se okno tvoří v kostech lebky - kousnutím kosti, řezáním drátovou pilou, pneumatickým nebo elektrickým trepanem, korunkovým řezačem atd. Je důležité, aby po tomto zásahu zůstala v lebce díra. Proto každá kraniotomie, po které v ní zůstává díra (bez ohledu na způsob tvorby této díry), je resekcí.

Někteří staří (Senger, Lannelong, Hudson (cit. [7]) a moderní autoři [6] doporučují, aby kostní chlopeň úplně neodstranili, ale nechali ji v různých modifikacích v oblasti operace a vytvořili takzvaný ventil nebo kostní ventil. snížit intrakraniální tlak, ponechat překážky (kost, TMT) v rozporu s účelem operace a snížit její účinnost. Věříme, že s DTC by roli zdi oddělující prolapsující část mozku od vnějšího prostředí měla hrát měkké tkáně hlavy.

Tvrzení, že osteoplastická trepanace lebky umožňuje důkladnější revizi supra- a subshell prostoru a mozku než resekce, které se nacházejí i v základních pokynech [8], jsou nesprávná. Možnost důkladného a méně traumatického zkoumání těchto útvarů nezávisí na způsobu aplikace díry v lebce, ale na její velikosti a lokalizaci (s ohledem na patologické zaměření)..

Již v roce 1928 bylo zjištěno, že „produkce dekompresivní trepanace bez otevření TMT nedává smysl“ [9]. Tato pozice ilustruje následující pozorování..

Pacient D. byl operován v moskevské nemocnici pro akutní traumatický epidurální hematom s objemem 100 ml a zapůsobenou zlomeninou kostí lebky v levé temporálně-parietální oblasti. Epidurální hematom byl odstraněn a byla provedena trepanace kraniální resekce (pro dekompresi), ale TMT nebyl otevřen. Pacientův stav se nezlepšil a byl převeden do Výzkumného ústavu urgentní medicíny. N. V. Sklifosovsky.

Stav pacienta je velmi vážný. Střední kóma. Žáci OS> OD, reakce na světlo je snížena, pohled je fixován ve střední linii. Bilaterální příznak Babinského, pravostranná hluboká hemiparéza. Dech je mělký, arytmický. Podle počítačové tomografie (CT) - trepanační díra v levé frontotemporální oblasti, edém-ischémie čelních a temporálních laloků mozku (120 cm), posun mediálních struktur mozku doprava o AND mm. Modřina druhého a třetího druhu v levém týlním laloku (25 x 9 cm3). Difuzní edém mozku.

SKULL TREPANATION

SKULL TREPANATION (francouzská trepanace, z řeckého trypanského vrtáku, trepan) - chirurgický zákrok spočívající v otevření kraniální dutiny za účelem snížení intrakraniálního tlaku nebo poskytnutí přístupu k intrakraniálním formacím.

Existují archeologické důkazy, že T. h. Byl produkován již v neolitu a době bronzové. Léčitelé v Kyjevské Rusi (10-11 století) vlastnili techniku ​​této operace. V Rusku byl T. h. Již dobře známý v 17. a 18. století.

Existují dva způsoby T. h. - resekce a osteoplastika. Do konce 19. století produkoval pouze resekci T. h., pro provedení řezu používaly různé sekáče a speciální nástroje - trepan a trefin (viz. Neurochirurgické nástroje). V důsledku resekce T. h. Zůstává v kostech stěny lebeční klenby defekt. Osteoplastic T. h. Podílí se na vytvoření trepanačního okna vyříznutím kostní chlopně na Krym, po provedení nezbytných manipulací na intrakraniálních strukturách, uzavřete operační defekt lebky.

Resekční kraniotomie se také nazývá dekompresivní, protože je zaměřena na snížení tlaku v lebeční dutině, tj. Vytvoření vnější dekomprese (na rozdíl od vnitřní dekomprese, když jsou patologicky změněné části mozku resekovány pro dosažení stejného cíle).

Indikace pro dekompresi T. h. Je progresivní edém a otok mozku (viz) po akutním traumatickém poranění mozku (viz), podezření na intrakraniální hematom, některé případy hlubokých nerozhodnutých nádorů mozkových hemisfér s infiltračním růstem.

Typický dekompresivní T. h. Je produkován v časové oblasti.

Ve kůře je čas zřídka využíván, ch. arr. jako nouzová operace s rychle progresivním zhoršením celkového stavu pacienta s traumatickým zraněním mozku a nemožnost v tomto ohledu objasnit lokalizaci patolu. proces. Pokud existuje podezření na intrakraniální hematom neznámé lokalizace, použijí se v časných oblastech testovací frézovací díry (trefinace lebky). Trefinace kostry v odpovídajících typických bodech je také využita, pokud je potřeba propíchnout boční komory mozku.

Technika dekompresivní T. h. Vyvinutá X. Cushingem je následující. V poloze pacienta na straně, naproti straně operace, je po zpracování chirurgického pole naplánována řezná linie, podél roje je prováděna infiltrační anestézie po vrstvě 0,25% r-rumu novokainu. Řez začíná od středu horního okraje zygomatického oblouku (nikoli dolů, aby nedošlo k poškození větví obličejového nervu) a končí v parietálním tuberkulu (obr. 1). Kůže a aponeuróza jsou pitvány v obou směrech. Fascia časného svalu je pitvána, potom se dočasný sval pohybuje po vláknech a periosteum je pitváno, přičemž po stranách se odlupuje raspator, čímž se odhalí měřítka spánkové kosti. Okraje rány jsou chovány háčky nebo navíječem. Operaci lze také provést pomocí oblouku řezu měkkých tkání. Ve středu oblasti uvolněné kosti se pomocí trepanu umístí frézovací otvor (obr. 2, a) a rozšiřuje se resekcí kosti kostními kleštěmi, čímž se vytvoří trepanační okno s průměrem. 6-7 cm (obr. 2, b). Kousání kosti v bazálním směru musí být provedeno opatrně, aby nedošlo k poškození střední meningální tepny, hrana může být v kostním kanálu. V případě poškození tepny se krvácení zastaví diatermocoagulací nebo potřením okraje kostního medu. voskovaný. Po vizuálním a palpačním stanovení stupně napětí dura mater mozku je křížově otevřen. Se značným napětím skořápky jsou dehydratační látky (mannitol, saluretika) předem injikovány, aby se snížil intrakraniální tlak. Operace je dokončena vrstvením hedvábných stehů na časovém svalu, jeho fascii, aponeuróze a kůži.

Resekce T. h. V kůži se také používá čas k zajištění přístupu k různým oddělením zadní kraniální fossy a v závislosti na umístění a objemu patoly. ložiska (nádory, abscesy atd.) se používají při různých řezech kůže (obr. 3). Důležitým prvkem T. h. Se středními přístupy k zadní lebeční fosílii je X. Cushingova navržená resekce okraje velkého (týlního) otvoru a zadního oblouku atlasu je okraj zaměřen na zabránění komprese medulla oblongata v pooperačním období.

Po dekompresi T. h. V souvislosti s narušením těsnosti kraniální dutiny, denních výkyvů intrakraniálního tlaku a poklesu atmosférického tlaku, mohou bolesti hlavy způsobit mozkové jevy, známky podráždění meningů a mozkových struktur sousedících s trepanační zónou, která se označuje jako trepanový syndrom. S jeho mírnou závažností se používá symptomatická terapie. V případě závažných jevů se doporučuje operace k odstranění vady lebky (viz kranioplastika)..

Osteoplastická trepanace lebky s výřezem jedné kožní periostální kosti byla vyvinuta experimentem Wolfem v roce 1863 a poprvé byla provedena na klinice Wagnerem v W. Wagnerem v roce 1 (889). Nevýhodou této metody je možnost přerušení dodávky krve do kožní aponeurotické chlopně v oblasti jejího úzkého stonku. V roce 1930 navrhla Olivecruna (HA Olivecrona) nejprve aponeurotickou chlopeň se širokou základnou a poté svalově periostální kosti což v případě potřeby umožňuje rozsáhlejší trepanaci a usnadňuje techniku ​​jeho implementace (obr. 4, b).

Indikace pro osteoplastickou T. h., Zajištění přístupu k odpovídajícím intrakraniálním formacím, jsou objemové intrakraniální procesy, vaskulární a zánětlivá onemocnění mozku a jeho membrán a dalších patolů. procesy převážně supratentoriální lokalizace. Volba místa a objemu osteoplastické trepanace závisí na umístění a velikosti patoly. krb. Pro přístup k frontálním lalokům mozku, jeho spodnímu povrchu v oblasti předního lebečního lýtka a oblasti tureckého sedla je pacient položen na záda, zatímco procesy v oblasti ostatních částí mozkových hemisfér jsou umístěny na jeho straně.

Osteoplastická T. h. Téměř vždy Vyráběno v endotracheální anestézii (viz Inhalační anestézie). Tvar incize kůže závisí na typu chirurgického přístupu k různým částem mozku a jiným intrakraniálním strukturám. Nejčastěji používané obloukovité (obr. 5) a lineární řezy (obr. 6), méně často - kudrnaté (ve tvaru písmene S, ve tvaru písmene T atd.). Obloukový řez by měl být umístěn tak, aby noha kožní chlopně byla široká a směřovala k hlavním zásobovacím plavidlům této oblasti. Poškození takových plavidel by se mělo zabránit, protože to může vést k nekróze části klapky..

Pro otevření přední lebeční fosílie a pro přístup k čelním lalokům a oblasti tureckého sedla se v čelní oblasti provede obloukový jednostranný nebo oboustranný řez (obr. 5, a.). Pro přístup k parietálnímu laloku začíná incize na přední straně ušního boltce, vede k sagitálnímu (ve tvaru šipky) stehu kolem parietálního hlízu a končí za uchem (obr. 5, b). Aby se přiblížil temporální lalok, provede se řez ve tvaru podkovy od středu horního okraje zygomatického oblouku, nahoru a zpět k parietálnímu hlízu a končí mastoidním procesem (obr. 5, c). Aby se přiblížil k týlnímu laloku, incize začíná u horního okraje ušního boltce, pokračuje nahoru a dozadu směrem ke středové linii a končí u vnějšího týlního výčnělku (obr. 5, d).

E. I. Zlotnik navrhl použití lineárních kožních řezů pro jakoukoli lokalizaci trepanačního okna. V tomto případě by měl být řez kůže přibližně dvakrát tak dlouhý, než je svislá velikost kostní chlopně. Výhodou takových řezů je menší trauma, krvácení, lepší hojení ran a snížení četnosti komplikací (hnisání, podlitiny, tekutina).

Typická osteoplastická trepanace se provádí následujícím způsobem. Po přípravě chirurgického pole a aplikaci linie řezu na kůži 10% roztokem dusičnanu stříbrného nebo methylenové modři se kůže s aponeurózou rozřeže na části podél zamýšlené linie a každou následující sekci ořízne až po zastavení krvácení na předchozí. Aby nedošlo k nadměrné ztrátě krve, je kůže v okamžiku disekce silně přitlačena ke kosti s konci prstů a lehce ji táhne k oběma stranám řezné linie. Aponeurotický kožní lalok je oddělen skalpelem nebo tupě od podkladových tkání, takže subaponeurotická tkáň a periostum zůstávají na kosti. Oddělená chlopeň se odvrátí a zakryje ubrousky. Poté, periosteum ustoupí z okrajů kožního řezu o 1 - 2 cm, prořízne se řezem ve tvaru oblouku. Spodní konce řezu pokračují do časného svalu. Po loupání periosteum raspátorem na obou stranách incize se do kostí vyvrtá 5-6 frézovacích otvorů trepanem podél řezné linie periosteum. Kostí mezi nimi je řezána drátovou pilou po předběžném průchodu pod kostou mezi sousedními otvory vodiče Olivecruna (obr. 4, b). Kost je třeba šikmo nakrájet, aby klopa kosti následně pevně seděla na okraji díry, aniž by do ní spadla. Kosti na základně kostní chlopně jsou částečně resekovány Dahlgrenovými kleštěmi, načež je chlopeň zvednuta výtahy a prasklá na základně. Dura mater je otevřena řezem ve tvaru podkovy nebo křížem. Po dokončení intrakraniální části operace je dura mater sešita hedvábnými stehy, kostní chlopeň je umístěna na místo a fixována se stehy. Poté se zašívají periosteum, temporální sval, aponeuróza a kůže ve svázaných stehech ve vrstvách. V zadním rohu rány po dobu 1 - 2 dnů. nechte pryžovou drenáž a proveďte provizorní šití, po odstranění drenáže ji utáhněte a zauzlete.


Bibliografie: 3lotnik E.I. O použití lineárních kožních řezů v kraniotomii, Vopr. neurohir., No. 34, 1969; Multivolume průvodce chirurgií, pod vedením B.V. Petrovského, t., 3, pr. 2, str. 2 528, M., 1968; Sullen V.M., Vaskin I.S. a Abrakov L. V. Operativní neurochirurgie, str. 65, L., 1959; Cushing H, Subtemporální dekompresivní operace pro intrakraniální komplikace spojené s prasknutím zlomenin lebky, Ann.. Surg., V. 47, str. 47 641, 1908; O 1 i v e s r o-n a H. Die chirurgische Behandlung der Gehirntumoren, B., 1927; Vara Lopez R. La craniectomla a trav £ s de los siglos, Valladolid, 1949; Wagner W * Čas od času Resektion der Schadeldaches a Stelle der Trepanation, Zbl. Chir., Bd 16, S. 833, 1889.