Hlavní

Migréna

Dětská mozková obrna - příznaky a léčba

Co je dětská mozková obrna? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Moroshek E.A., dětského neurologa se zkušeností 8 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Dětská mozková obrna (dětská mozková obrna) je nemoc, při níž jsou pohyby dítěte omezené nebo chybí, a udržování svislého držení těla a chůze je obtížné. Často doprovázena sníženou inteligencí, zpožděním řeči a epilepsií..

Mozková obrna je tvořena v důsledku mozkových malformací před narozením nebo bezprostředně po něm. Příčiny, které narušují vývoj mozku, patologicky ovlivňují plod během těhotenství nebo mozek novorozence v prvních týdnech života.

V Rusku je výskyt hlášených případů dětské mozkové obrny 2,2–3,3 na 1000 novorozenců. Podle WHO je prevalence ve světě 1–2 případů na 1 000 novorozenců [1].

Poruchy motoru při dětské mozkové obrně jsou často doprovázeny:

  • smyslové vady: zhoršené vidění, zhoršené vnímání těla člověka v prostoru (snížené nebo žádné pochopení toho, kde se nachází paže, noha), snížená nebo zvýšená reakce kožních receptorů;
  • zhoršené kognitivní a komunikační funkce: kognitivní deficit se projevuje intelektuálním nedostatkem od mírných projevů po těžkou mentální retardaci; problémy s komunikačními funkcemi se projevují potížemi s komunikací v rodině, ve skupině mateřských škol a škol. Problémy mohou být spojeny s motorickým deficitem a nedostatkem řeči a jeho porozuměním.
  • křečové záchvaty a poruchy chování - mozková obrna se zpravidla vyznačuje mírnými poruchami chování, často ve formě autoagrese (dítě se škrábe, kousne, bije hlavou do zdi). Fyzická agrese zaměřená na lidi kolem, poškození majetku. Existují stereotypní pohyby - kývání, opakování stejných akcí rukama, opakování stejných frází uložených v paměti.

Určujícím syndromem klinických poruch mozkové obrny je syndrom motorických poruch [1]..

Neexistuje jediný důvod pro vznik mozkové obrny. Zpravidla se jedná o soubor faktorů, které ovlivňovaly vývoj a zrání mozku plodu a dítěte. Obvykle lze všechny faktory rozdělit do tří hlavních skupin:

  1. Prenatální (nebo prenatální) - předčasná, nízká porodní hmotnost, vícenásobné těhotenství, těžká toxikóza, infekce TORCH: toxoplazmóza, syfilis, kapavka, infekce HIV, hepatitida, zarděnka, cytomegalovirus a herpetické infekce, které se vyskytují v latentní formě u matky během těhotenství. K prenatálním faktorům patří také krvácení, užívání toxických léků (některá antibiotika a hormony, cytostatika, barbituráty, sulfonamidy), cervikální slabost, epilepsie matek a exacerbace existujících chronických onemocnění.
  2. Intranatální (projevuje se při porodu) - hypoxie plodu (nedostatek kyslíku ve tkáních a orgánech), zachycení pupečníkové šňůry, prodloužená práce, prodloužené období bezvodé, porodní trauma, porodnické kleště.
  3. Postnatální (první dva roky života) - mechanická ventilace po narození, epileptické záchvaty, infekce centrálního nervového systému, protahovaná žloutenka, traumatické poškození mozku [3].

Rhesusův konflikt může také způsobit dětskou mozkovou obrnu, ale pouze pokud existují další příčiny patologie.

Čím více nepříznivých faktorů ovlivnilo plod během těhotenství a dítě po narození, tím vyšší je riziko dětské mozkové obrny. Například hypoxie plodu během těhotenství může vést k nedostatečnému vývoji mozku, a to jak strukturálně, tak funkčně. V době narození se mohou v mozku tvořit cysty, které v budoucnu budou hrát roli fokusu, který vyvolá epilepsii. Nedostatečný rozvoj motorických cest (nervů, které jsou zodpovědné za pohyb) vede k patologii motorických funkcí.

Do procesu mohou být zapojeny zóny mozku, které jsou zodpovědné za řeč. Systémové nedostatečné rozvinutí řeči je tvořeno formou motorické nebo senzorimotorické dysfázie - poruchy řeči s poškozením kortikálních center. Jsou-li motorické zóny poškozené, dítě rozumí adresované řeči, ale nemůže mluvit (dysarthrii). Jsou-li senzorické zóny poškozeny, dítě nerozumí adresované řeči, vyslovuje náhodná slova. U smíšených forem nemusí být schopna vnímat řeč i mluvit.

Příznaky dětské mozkové obrny

Klinický projev dětské mozkové obrny u dětí závisí na formě nemoci a může být charakterizován řadou patologických změn svalového tonusu:

  • myatonia (snížený svalový tonus);
  • těžká spasticita (zvýšený svalový tonus);
  • těžká hyperkineze (nekontrolované nepřirozené pohyby jako červovité, kroucení, zametání a další pohyby);
  • dystonické záchvaty (nedobrovolné často opakované ostré kontrakce svalů, které vedou k nucené poloze, často velmi bolestivé: například se dítě může ohnout v oblouku směrem k zádům a zůstat v této poloze chvíli, pak se uvolnit a znovu se vrátit do této polohy).

Počáteční příznaky mozkové obrny lze pozorovat od narození. Jak dítě zraje a roste, mohou být upravovány a projevovány různými způsoby. Mezi první známky patří:

  • zpoždění v redukci vrozených reflexů - když vrozené reflexy (asymetrický tonický reflex, symetrický tonický reflex a labyrintový reflex) nezmizí v čase o 3 měsíce, ale zůstávají. To je nepříznivé, protože jejich bezpečnost vede k patologickým postojům. Například, když se hlava otočí na stranu, rameno strany, na kterou se hlava otočí, se narovná a nohy se ohnou ze stejné strany. To nedovolí dítěti provést převrat zezadu do žaludku a neumožňuje rozvoj dovedností. Pro rodiče je zpravidla obtížné tyto příznaky vidět: jejich jasný projev je méně častý než malé zbytkové účinky. Neurolog je schopen si je všimnout při plánovaném jmenování během dynamického sledování dítěte v prvním roce života;
  • zpoždění nebo nedostatek vývoje instalačních reflexů (labyrintová instalace, řetězová cervikální instalace). Tyto reflexy pomáhají dítěti bojovat s gravitačními silami a svisle - držte hlavu, stoupejte na předloktí, sedněte si, vstaňte a chodte;
  • porušení svalového tónu - tón ​​je velmi snížený, dítě leží v póze žáby jako želé; buď jsou svaly velmi napjaté - paže jsou častěji v pěsti, ohnuté v loketních kloubech, nohy napjaté;
  • zpomalení vývoje motorů;
  • zpomalení mentálního a řečového vývoje;
  • zvýšené reflexy šlachy - tento příznak určuje neurolog při recepci, když klepe kladivem do lokte a pod kolenem;
  • výskyt patologických synkinezií - přátelských pohybů, které doprovázejí aktivní motorický akt, například zatažení dlaně do pěst pravé ruky vede ke stejnému pohybu v levé ruce;
  • vznik patologických stavů - flexe-vyslovující instalace rukou (paže je ohnutá na loketním kloubu a předloktí je otočeno dovnitř, dítě nemůže narovnat ruku a otočit dlaň nahoru), což vede k instalaci stehna (když jsou nohy vyrovnány v kyčelních kloubech nebo zkřížené jako „nůžky“).

Pokud si nedotčené dítě nedrží hlavu po 3 měsících, nepřevrátí se o 6 měsíců, neproplétá se ani nesedí o 10 měsíců, pak byste si to měli určitě věnovat pozornost, nečekat, až se na to vynahradí, a okamžitě kontaktovat pediatrického neurologa.

Hlavní klinické příznaky již vytvořené dětské mozkové obrny [1]:

  • svalová slabost;
  • svalová spasticita;
  • narušení kontroly svalové kontrakce a relaxace agonistů a antagonistů;
  • zpoždění zániku primitivních reflexů;
  • opožděný nebo narušený vývoj reakcí udržování držení těla;
  • smyslové problémy, včetně zhoršené svalové a kloubní citlivosti. V rozporu s tím se zdá, že mozek není schopen určit polohu končetiny a těla;
  • Apraxie - porušení úmyslných pohybů a akcí;
  • patologické biomechanické kompenzační mechanismy - pohyb je prováděn hlavně povrchovými svaly, a ne hluboko, jak by to bylo správné;
  • kognitivní porucha: potíže s porozuměním řeči i na úrovni domácnosti, po jednoduchých pokynech, snížená inteligence;
  • zpožděný vývoj řeči, fuzzy zvuková výslovnost, nedostatek řeči, potíže s porozuměním obrácené řeči;
  • křečové útoky.

Patogeneze mozkové obrny

Patogeneze vzniku mozkové obrny je složitý proces poškození mozku intrauterinními a porodními procesy, který má řadu klinických projevů. Patomorfologické změny v nervovém systému jsou rozmanité. 30-40% dětí má abnormality ve vývoji mozku:

  • microgyria - anomálie vývoje mozku, charakterizovaná malými velikostmi gyrus mozku se zvýšeným počtem;
  • pachyhyria je vzácná malformace centrálního nervového systému, charakterizovaná přítomností relativně malého počtu širokých a plochých konvolucí v kůře mozkových hemisfér;
  • heterotopie - atypická lokalizace tkání nebo částí orgánů;
  • nerozvinutí různých oddělení.

Dystrofické změny v mozkové tkáni jsou důsledkem hlubokých oběhových poruch - nedostatečná výživa v mozkové tkáni v důsledku nedostatečného průtoku krve do mozku. Projevují se difuzní nebo fokální gliózou (smrt mozkových neuronů a jejich náhrada nespecifickou jizevnou tkání), cystickou degenerací, atrofií mozkové kůry, porencefalií (cystické dutiny v mozkové tkáni), depozicí a solemi.

Spolu s popsanými změnami lze detekovat nedostatečně vytvořené pouzdro nervového vodiče, porušení oddělení nervových buněk a jejich axonů, patologii interneuronálních spojení a cévního systému mozku a další změny..

Patokineza motorických poruch u mozkové obrny je založena na abnormálním rozložení svalového tonusu, které je způsobeno zlomením centrálního vlivu na buňky předního rohu míchy, dezinhibicí segmentového reflexního aparátu a porušením reciproční (křížové) inervace, která tvoří patologický motorický stereotyp [2]..

Klasifikace a fáze vývoje dětské mozkové obrny

V současné době je nejběžnější mezinárodní klasifikace dětské mozkové obrny [1]. Zahrnuje tři hlavní skupiny:

  1. Spastické formy: svaly jsou nepružné (spastické) a slabé. Tuhost někdy postihuje různé části těla (diplegie, tetraplegie, hemiplegie).
  2. Dyskinetické formy (atetoidní): porucha dobrovolné kontroly svalů, která narušuje udržování správného držení těla. Dystonie se vyznačuje viskózně plastickým svalovým tónem a dystonickými pozicemi (např. Při ležení je dítě uvolněné a uklidňující, když začne provádět libovolný pohyb, například natahovat předmět, tón se začne okamžitě měnit, ruce „neposlouchají“, dítě se natáhne dlouhou dobu) k předmětu a chybí), pomalé opakující se pohyby, poté rychlé a poté pomalé. Svalové kontrakce mohou být bolestivé..
  3. Ataxická forma: špatná koordinace, svalová slabost, problémy s kontrolou a koordinací pohybů, zejména při chůzi.

Rozlišují se také smíšené formy dětské mozkové obrny. U smíšených forem je pozorován mírný nárůst svalového tónu a jeho změna na slabý tón současně se změnou polohy těla, někdy v kombinaci s pohyby, které dítě nemůže ovládat (mávání rukou, pohyby prstů typu červů, otevírání úst).

Rozlišují se tři stádia onemocnění: časná, počáteční reziduální (reziduální) a reziduální.

• V rané fázi může patologie, která se vyskytuje u plodu během nitroděložního poškození mozku nebo poškození při porodu, způsobit znatelnou dysregulaci svalového tonusu a potlačit vrozené motorické reflexy. Detekuje se výrazný hypertenzní syndrom (zvýšený intrakraniální tlak, který se vyznačuje bolestmi hlavy a podrážděností) a křeče. Na straně motorického systému je zaznamenána deprese všech nebo části vrozených reflexů: ochranná - nedochází k otáčení hlavy do strany, podpůrný reflex - nedochází k narovnání nohou, uchopení reflexu, plazení a dalších. Konvulzivní syndrom lze pozorovat od prvních dnů života. Velmi brzy, někdy ke konci druhého roku života, se v bederní a hrudní páteři formuje funkční kyfóza nebo kyfóza. Jedním z nejzávažnějších příznaků prognózy je křeče v kroucení (pomalé svalové kontrakce, roztahování nohou, paží a trupu), což vede k nucené poloze (častěji kroucení těla nebo překročení těla).

• Druhé stádium onemocnění, v závislosti na příčinách dětské mozkové obrny, je považováno za počáteční reziduální nebo počáteční reziduální chronický. Začíná to okamžitě poté, co akutní projevy pominou. Tato fáze se vyznačuje tím, že instalační reflexy nejsou vytvořeny nebo nejsou dostatečně tvarovány. U dětí s dětskou mozkovou obrnou je výskyt reflexů zpožděn až o 2-5 let nebo déle, nebo se vůbec netvoří, zatímco tonické reflexy se neustále zvyšují. Negativní Landauův příznak je indikativní: zdravé dítě, podporované váhou v horizontální poloze, začne zvedat hlavu od asi šesti měsíců, narovnat trup a posunout paže dopředu; dítě s dětskou mozkovou obrnou to nemůže udělat a visí v rukou lékaře. Patologické přátelské pohyby rostou. Objevují se smlouvy - omezení společné mobility.

• Třetí stádium nemoci, podmíněně nazývané finální reziduální stádium. Je charakterizován konečným designem patologického motorického stereotypu, organizací kontraktur a deformací. Duševní poruchy a poruchy řeči jsou jasně viditelné. V některých případech si děti mohou zachovat schopnost samostatně se pohybovat nebo s podporou, učit se psát a starat se o sebe samy. Vláknitá degenerace svalů, kloubů a vazů rychle roste [3] [6].

Komplikace mozkové obrny

Mozková obrna je komplikována především tvorbou ortopedických deformit ve formě kloubních kontraktur, subluxací a dislokací kyčelních kloubů a spinálních deformit [10]..

U dětí, které se nemohou pohybovat samostatně a často ležet, existuje vysoké riziko rozvoje pneumonie, infekcí močových cest, neurogenní zácpy, aspirace horních cest dýchacích slinami a jídlem. Tyto funkce se vyvíjejí v důsledku nízké mobility. Dýchání je oslabeno, hrudník nefunguje jako u zdravých dětí, které jsou neustále aktivní.

Při nedostatečné péči a mobilitě dítěte při silné svalové spasticitě se mohou vyskytnout proleženiny - poškození integrity pokožky. Když dítě leží v jedné poloze po dlouhou dobu, kosti pod vlivem gravitace vyvíjejí tlak na měkké tkáně (svaly, tuk, kůži). Jejich výživa (krevní oběh) je narušena a umírají. Prevence otlaků je častá změna polohy, používání různých válečků a polštářů, které jsou umístěny na nebezpečných místech - křížová síť, paty a kolenní klouby.

Diagnóza dětské mozkové obrny

Děti prvního roku života, zejména ty, které se narodily předčasně, vyžadují zvláštní pozornost od neurologa. Pokud se dítě narodilo předčasně, pak při hodnocení neuropsychického vývoje je nutné vzít v úvahu stupeň předčasnosti, upravit věk (odečíst od skutečného věku počet týdnů, které „neseděl“ v lůně), ale nedoufají, že pokud dojde k odchylkám, dítě kompenzuje rozdíl. Rodiče nemohou objektivně posoudit všechny faktory ovlivňující vývoj dítěte a určit riziko dětské mozkové obrny. Při dynamickém vyšetření dětí může neurolog v prvním měsíci života odhalit rizika vzniku nemoci..

Mozek musí být vyšetřen pomocí neurosonografie (ultrazvuk mozku, NSG). Provádí se u dětí, zatímco fontanel zůstává neuzavřený (do 1,5 roku života) a vykazuje strukturální změny v mozku.

Pokud je to nutné, provede se MRI mozku. Zobrazování magnetickou rezonancí je studie, která vám umožní získat informace o funkci a struktuře mozku, identifikovat patologii a sledovat, jak nemoc postupuje v dynamice. Ve srovnání s NSG je na MRI mozková struktura lépe vizualizována, což vám umožní najít velmi malé patologické formace.

ENMG (elektroneuromyografie) umožní diferenciální diagnostiku poškození centrálního nervového systému periferními a jinými neuromuskulárními chorobami (spinální svalová atrofie, myopatie, myasthenia gravis a další).

Často je nutná konzultace s genetikem, zejména s normální porodnickou a gynekologickou anamnézou a porodem, aby bylo možné správně diagnostikovat a předpovídat nemoc.

EEG je také vyžadován ke stanovení epileptické aktivity mozku [9]..

Pro kontrolu vývoje kyčelních kloubů je nutné provést rentgen kyčelních kloubů v přímé projekci s výpočtem Reimersova indexu. Toto je index migrace femorální hlavy z acetabula, který ukazuje přítomnost subluxace a určuje taktiku řízení pacienta ortopedickým chirurgem (lékař rozhodne, zda bude operovat nebo neoperovat v případě odchylek).

Léčba dětské mozkové obrny

Pro léčbu dětské mozkové obrny je důležitý časný začátek, individuální přístup, kontinuita a kontinuita v různých stádiích (když každý specialista podporuje a zlepšuje výsledky dosažené předchozím lékařem). Léčba je kombinována se vzdělávací prací, ergoterapií (lékařská rehabilitace, výuka pacienta k obnově nebo osvojení každodenních dovedností, ergoterapie). Musí být součástí práce rodinných příslušníků dítěte, aby byla dodržena zásada kontinuity [5]..

Existuje několik základních přístupů k léčbě dětské mozkové obrny:

  1. Metoda funkční terapie - kinezioterapie, cvičební terapie, ROS, hardware kinezioterapie, funkční masážní techniky.
  2. Konzervativní ortopedická léčba - ortéza, omítky, posturální management (pomocí rehabilitačního zařízení - vertikalizátory, podpora sezení).
  3. Léčba léky perorálními antispastickými léky.
  4. Přípravky botulotoxinu, které patří do skupiny lokálních svalových relaxancií a snižují spasticitu. Lék uvolňuje spastický sval, do kterého byl vstříknut. Nemají systémový účinek, to znamená, že neovlivňují vnitřní orgány a mozek, ale působí pouze v místě vpichu.
  5. Intratekální (injekce do membrány kostní dřeně) baklofen pomocí pumpy je neustálé zavádění léčiva "baklofen" do prostoru mezi tvrdou membránou míchy a žlutým vazem pomocí pumpy, která má systémový účinek a uvolňuje všechny spastické svaly. Velkou minus drogy je potřeba zajistit kontrolu nad dávkou a doplňováním pumpy. Instalace čerpadla je k dispozici pouze na velkých federálních a teritoriálních klinikách.
  6. Ortopedická chirurgie zahrnuje velké množství různých operací, které jsou zaměřeny na prodlužování svalů, obnovení kyčelního kloubu s dislokací, vytvoření správného oblouku nohy a plné podpory na noze, obnovení rovnoměrnějšího držení těla při skolióze.

Terapeutické přístupy se používají v závislosti na závažnosti dětské mozkové obrny a věku dítěte. Funkční terapie, konzervativní ortopedická léčba a posturální management lze použít již od velmi mladého věku. Botulinum terapie se obvykle používá od 2 let věku. Použití těchto přístupů v kombinaci s kontinuální dlouhodobou léčbou a opravou všech komorbidních (průvodních) poruch poskytuje vysokou účinnost komplexní léčby. Perorální antispastická léčiva pro dětskou mozkovou obrnu se často používají omezeně kvůli vývoji systémových vedlejších účinků..

Při léčbě botulotoxinem typu A (BTA) je maximální možnost modifikace onemocnění zaznamenána ve věku 2-5 let. Ve vyšším školním věku pomáhá botulotologie řešit místní motorické problémy, omezuje bolest při dlouhotrvajících křečích, usnadňuje péči o pacienty s těžkým motorickým postižením a udržuje tělo v sedě nebo ve stoje [8]..

Kinesitherapy je metoda učení a obnovení motorické aktivity dítěte pomocí vícenásobných opakování fyziologických pohybů, přičemž se bere v úvahu ontogeneze pohybových schopností. Nejúčinnější metody jsou Vojta terapie, Bobatova terapie, PNF terapie [7].

Nedílnou součástí rehabilitačního procesu dětí s dětskou mozkovou obrnou je psychologická a logopedická pomoc a sociální adaptace. Spočívá v učení dětí řečovým dovednostem, komunikaci s ostatními dětmi v jejich okolí, rozvoji jemných pohybových dovedností a výuce dovedností péče o sebe..

Ortopedické ošetření pomáhá eliminovat kontraktury a deformity a také vytváří racionální pozici pro dítě. Ošetření zahrnuje speciální terapeutický styl během odpočinku a spánku, postupné korekce kontraktur s pneumatikami sádry a obvazy. Velice důležitá je prevence sekundárních deformací a kontraktur u dětí v období rychlého růstu 5-7 let a poté od 12-15 let, kdy existuje tendence ke vzniku a relapsu kontraktur.

Při přetrvávajících kontrakturách se provádí chirurgická léčba, ale ne dříve než ve věku 3 let, protože dříve existuje aktivní růst kostí a při časném chirurgickém ošetření může dojít k relapsům v důsledku růstu dítěte. V moderní neuroorthopedii se snaží odložit chirurgické ošetření co nejdéle, aby v budoucnu nezpůsobilo zpětné rázy..

V pooperačním období pokračuje vývoj optimálních poloh těla a končetin, racionálních kompenzačních zařízení a rozvoj dovedností péče o sebe. Zásadní je ortopedická a ortopedická podpora - výběr a přizpůsobení speciálních asistenčních zařízení, která pomáhají upravit polohu těla: vertikalizátory, opěry sedadel, chodci, lektoři, přístroje pro dolní končetiny a trup [7].

Předpověď. Prevence

Prognóza mozkové obrny je určována formou ochrnutí. Stav inteligenčních a řečových funkcí pacienta, jakož i přítomnost doprovodných syndromů, hrají rozhodující roli při posuzování vyhlídek na rehabilitační léčbu a sociální adaptaci..

Nejzávažnější motorické poruchy spojené s mentální retardací se vyvíjejí s dvojitou hemiplegií. V takových případech je většina pacientů zdravotně postižená. Analýza sledování stavu dítěte a průběhu nemoci po stanovení diagnózy ukazuje, že většina pacientů s dětskou mozkovou obrnou po ukončení studia je schopná. Není jim však věnována veškerá náležitá pozornost a pacientům není vždy dána jmenování lékařů, což vede k relapsu kontraktur [10]..

Prevence mozkové obrny je možná již od narození a spočívá v včasné rehabilitaci. V závislosti na závažnosti je možné zabránit vzniku mozkové obrny a zlepšit výsledek, pokud není možné zcela vyrovnat nemoc.

Abychom předpověděli výsledek dětské mozkové obrny na celý následující život, používá se systém klasifikace velkých motorických funkcí (GMFCS) [1]. Klasifikační systém pro velké motorické funkce u dětské mozkové obrny je založen na hodnocení pohybů, při jeho používání je věnována pozornost schopnosti pacienta sedět a pohybovat se. V klasifikaci je definováno pět úrovní:

  • úroveň jedna - chůze bez omezení;
  • úroveň dva - chůze s některými omezeními;
  • třetí úroveň - chůze, možná při použití pohybových zařízení (ruční);
  • čtvrtá úroveň - nezávislý pohyb je omezený, pro pohyb lze použít motorizované prostředky;
  • pátá úroveň - pohyb je možný pouze u manuálního vozíku.

Moderní metody rehabilitace dětí s dětskou mozkovou obrnou

Přehled možností rehabilitace u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Článek poskytuje podrobnou analýzu typů, metod léčby a rehabilitace, určených rehabilitologům, praktickým lékařům, úzkým odborníkům.

Toto je přehled možností rehabilitace u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Článek poskytuje podrobnou analýzu typů, metod léčby a rehabilitace, určených rehabilitačním terapeutům, praktickým lékařům a předmětovým specialistům.

Není pochyb o relevantnosti otázky léčby a rehabilitace dětí s dětskou mozkovou obrnou. Obzvláště důležité je v současné fázi, kdy by mělo být hodnocení léčby prováděno pomocí metod založených na důkazech. Mozková obrna (Cerebrální obrna) je skupina stabilních poruch rozvoje motorických dovedností a udržování držení těla, které vede k motorickým defektům způsobeným neprogresivním poškozením a / nebo anomálií vyvíjejícího se mozku plodu nebo novorozence. Podle různých zdrojů se dětská mozková obrna vyvíjí ve 2–3,6 případech na 1000 živě narozených a je hlavní příčinou neurologických postižení dětí na světě. U předčasně narozených dětí je výskyt dětské mozkové obrny 1%. U novorozenců s tělesnou hmotností nižší než 1500 g se prevalence onemocnění zvyšuje na 5-15% a s extrémně nízkou tělesnou hmotností - až 25-30%. Mnohočetné těhotenství zvyšuje riziko dětské mozkové obrny: frekvence s jedním těhotenstvím je 0,2%, s dvojčatem - 1,5%, s trojnásobkem - 8,0%, s čtyřletým těhotenstvím - 43%. V Ruské federaci je výskyt hlášených případů dětské mozkové obrny 2,2–3,3 na 1000 novorozenců [1]..

Optimální péče o pacienta předpokládá multidisciplinární přístup týmu lékařských, pedagogických a sociálních specialistů, kteří se zaměřují na potřeby nejen samotného pacienta, ale také jeho rodinných příslušníků zapojených do každodenní rehabilitace a sociálního přizpůsobení pacienta. Protože jde o dysfunkční stav, onemocnění vyžaduje nepřetržitou každodenní rehabilitaci od prvních dnů života pacienta, přičemž se bere v úvahu následující lékařské a sociální aspekty úkolu:

  • pohyb, udržování držení těla a motorická aktivita dítěte;
  • sdělení;
  • léčba doprovodných nemocí;
  • denní aktivita;
  • péče o dítě;
  • kvalita života pacientů a členů rodiny;
  • motivační a emoční podpora.

U dítěte mladšího 4 měsíců (podle klasifikace K. A. Semenové) není diagnóza vždy zřejmá. Přítomnost oslabené perinatální anamnézy, zpoždění psychomotorického vývoje dítěte jsou indikací pro cílené pozorování dítěte pediatrem, rehabilitačním specialistou, ergoterapeutem, psychologem, defektologem, mechanoterapeutem, hydrorehabilitologem a neurologem. V první etapě rehabilitace začíná v mateřské nemocnici pomoc novorozencům ohroženým rozvojem dětské mozkové obrny a pokračuje ve druhé etapě - ve specializovaných odděleních dětských nemocnic a poté do třetí etapy - ambulantně na dětských klinikách pod dohledem pediatra, neurologa a speciálního lékaře ( ortoped, oftalmolog atd.). Počáteční vyšetření pacienta a další ošetření může být provedeno v nemocnici, denní nemocnici a ambulanci na dětské klinice, což je určeno závažností celkového stavu pacienta. Další fází rehabilitační léčby je doporučení pacientů do ústavů sanatorního profilu a do center sociální rehabilitace. Délka nepřetržitého pobytu takového dítěte ve zdravotnickém zařízení závisí na závažnosti motorických poruch a související patologii. Je důležité nejen vést kurzy komplexní rehabilitační léčby ve zdravotnickém zařízení, ale také provádět doporučení týkající se úrovně a povahy pohybové aktivity, používání technického rehabilitačního vybavení doma. Klíčovými principy pomoci s touto nemocí jsou její včasný nástup, kontinuita a kontinuita všech fází rehabilitace nebo multidisciplinární přístup.

Po konzultaci s pacientem přicházejícím k rehabilitaci s lékařským multidisciplinárním týmem je stanovena rehabilitační diagnóza (v kategoriích mezinárodní klasifikace fungování nebo ICF), jsou stanoveny krátkodobé a dlouhodobé rehabilitační cíle, je vypracován individuální rehabilitační plán. Stále se zvyšuje počet a zlepšování stávajících tradičních a alternativních metod léčby pacientů s dětskou mozkovou obrnou, ale hlavní cíl zůstává stejný - včasná kompenzace funkčních poruch, které se vyvinuly v důsledku poškození mozku dítěte, a minimalizace sekundárních biomechanických deformací a sociálních důsledků nemoci. Pokud nejsou možné patogenetické účinky na mozkovou obrnu, je úkolem optimálně přizpůsobit dítě existující vadě na základě principů plasticity nervového systému..

V současné době je chirurgická korekce jednou z nejúčinnějších rehabilitačních metod u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Složitost problému spočívá v tom, že rozhodování vyžaduje pochopení řady faktorů, které ovlivňují prognózu a vyhlídky pacienta. Chirurgické léčebné metody jsou indikovány pouze v případech těžké spasticity a týkají se pouze rezistentních stavů mozkové obrny, zejména poté, co byly všechny konzervativní metody shledány nezdravými. Chirurgická léčba by měla být vždy prováděna v komplexu pomocí multidisciplinárního přístupu založeného na důkladném klinickém a neurofyziologickém posouzení. Účelem tohoto hodnocení je určit roli spasticity při tvorbě patologického držení těla a motorického stereotypu a vliv této spasticity na stupeň porušení životních kritérií. Je třeba si uvědomit, že v některých případech může pacient vykonávat motorickou aktivitu, pouze pokud existuje určitá úroveň spasticity a její zrušení může ve skutečnosti vést ke zhoršení stavu. Proto je ve fázi výběru léčebné taktiky velmi důležité identifikovat tzv. „Funkční“ spasticitu, která pomáhá udržovat určitou úroveň každodenní aktivity pacienta a „patologickou“, která je vlastně znemožňující. Je také důležité oddělit svalové a kloubní kontraktury. Při výběru „vhodného kandidáta“ je nutné velmi jasně definovat cíle konkrétního pacienta, kterých by mělo být dosaženo během nadcházející operace. Cílem nadcházejícího chirurgického zákroku může být zlepšení kvality života a nezávislosti, zlepšení funkce končetin, snížení závažnosti ortopedických poruch..

Přístupy k chirurgické léčbě spasticity u dětské mozkové obrny lze rozdělit do několika skupin podle úrovně expozice, specifického problému a způsobu jeho řešení [2]:

1. Neurochirurgické ošetření:

1.1. Destruktivní neurochirurgické techniky:

a) stereotaktická encefalotomie;
b) podélná (podélná přílivová) myelotomie;
c) zadní krční rhizotomie;
d) selektivní dorzální rhizotomie;
e) neurotomie.

1.2. Funkční neurochirurgie:

a) mozková stimulace;
b) stimulace míchy (krční, bederní).

2. Ortopedické chirurgické ošetření:

2.1. V místě expozice:

a) operace na kostech a kloubech.
b) chirurgie šlach.
c) svalové operace.

2.2. Metodou expozice:

a) techniky stlačování-rozptylování;
b) intraartikulární chirurgie kostí;
c) osteoplastická chirurgie.

Překonání spasticity a snížení svalového tónu zůstává hlavním úkolem většiny rehabilitačních technik pro dětskou mozkovou obrnu. Zároveň by mělo být zřejmé, že vysoký svalový tonus může hrát určitou podpůrnou roli při pohybu pacienta s dětskou mozkovou obrnou, jeho pokles nevede vždy ke zlepšení motorické funkce [3]..

Fyzioterapeutická cvičení (LFK) je velmi účinná metoda, která je nutně zahrnuta v rehabilitaci dětí s dětskou mozkovou obrnou [4]. Cíle léčby fyzikální terapií jsou:

  • normalizace svalového tónu;
  • normalizace motorických dovedností;
  • zvýšená pohyblivost kloubů;
  • zvýšení síly a vytrvalosti pevnosti hlavních svalových skupin;
  • optimalizace a prevence svalových křečí.

Masáž je manuální účinek na kůži a základní formaci pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Masážní procedura je tradiční a nejvíce předepsaná ve struktuře komplexní terapie. Masáž řeší stejné terapeutické úkoly jako cvičební terapie, spasticita je v čele těchto úkolů. Masážní techniky mají vliv na zónu hlavní léze - tzv. Spouštěcí body nebo na tělo jako celek - provádějící celkovou relaxační masáž nebo na reflexní segmentové oblasti - reflexní, paravertebrální masáž. Zvláštní pozornost by měla být věnována dávkování masáže při dětské mozkové obrně. Jsou o řád vyšší než u jiných neurologických onemocnění a činí 5 až 7 masážních jednotek.

Metody fyzikální rehabilitace jsou tradičně prezentovány mechanoterapií a v řadě lékařských center a klinik - robotickou hardwarovou terapií pomocí specializovaných simulátorů, včetně těch založených na principu biologické zpětné vazby (BFB). Nejúčinnějšími zařízeními dnes jsou série Locomat - robotický ortopedický simulátor pro obnovení schopností chůze. Navržené zařízení se používá v různých konfiguracích, přičemž se bere v úvahu charakteristika rehabilitovaných pacientů. Simulátor Armeo je robotický komplex pro funkční terapii horních a dolních končetin s biofeedbackem. Jedním z nejúčinnějších mechanismů pro diagnostiku, kontrolu a léčbu pacientů s dětskou mozkovou obrnou je stabilní platforma, která je k dispozici v různých verzích, což umožňuje nejen zajistit terapeutický účinek, ale také určit stav pacienta v daném časovém období, tj. Určit kvalitu a dynamiku rehabilitačního procesu. V systému komplexní rehabilitační léčby dětí jsou důležitou součástí vertikalizátory různých úprav. Tyto simulátory vytvářejí schopnost vytvářet a dávat správnou postupnou vertikální polohu pacienta v prostoru. Průlomovou technikou v léčbě pacientů s dětskou mozkovou obrnou byl výskyt různých typů exoskeletonů. Tyto simulátory umožňují pacientovi vytvořit a rozvinout úplný pocit chůze s extrémně nízkými fyziologickými schopnostmi. Cvičební systém Motion Maker, který prokázal vysokou účinnost založenou na důkazech, je zvažován samostatně. Domácí vývoj, který byl široce používán při komplexní rehabilitaci těchto pacientů, bylo použití metody dynamické proprioceptivní korekce prováděné pomocí specializovaných obleků (Adeli, Gravistat, Atlant), systémů sestávajících z podpůrných elastických nastavitelných prvků, pomocí nichž cílená korekce držení těla a dávková zátěž na pohybový aparát pacientů jsou vytvářeny za účelem normalizace proprioceptivní aferentace.

V rehabilitaci pacientů s dětskou mozkovou obrnou v Rusku se tradičně často používají fyzioterapeutické metody, včetně těch založených na přírodních expozičních faktorech: aplikace bahna, parafinu, fangoparafinu, ozokeritu s antispastickým účinkem. Aktivně se používají i elektrofyziologické metody - různé typy elektrické stimulace, elektroforéza s léčivými látkami. Dobré výsledky byly prokázány metodou fotochromoterapie, navrženou pro různé významné reflexogenní zóny. Aktivně používané s dobrým terapeutickým účinkem jsou metody ovlivňující mozek (Tomatis a bioakustická korekce). Fyzioterapeutické metody léčby dětí s dětskou mozkovou obrnou zahrnují také metodu hyperbarické oxygenace, která se prokázala v ataxických formách onemocnění. Pro optimalizaci nálady, zvýšení emočního stavu a prevenci stavů s nedostatkem vitaminu D jsou dětem s dětskou mozkovou obrnou předepsána helioterapie pomocí přístroje „Umělé slunce“..

V případech, kdy jsou řečové a mentální schopnosti pacienta s dětskou mozkovou obrnou narušeny do stejné míry, je do komplexu rehabilitačních opatření zapojen specializovaný logopedický patolog. V závislosti na směru léze (řeč, mentální, kognitivní porucha) jsou předepsány určité metody. Korekce řečové terapie zahrnuje výslovnost určitých zvuků, jejich kombinací, slabik a slov v určité sekvenci. Používají se také různé autorské gymnastiky, které umožňují zlepšit stav maxilofaciálního aparátu. Jako další pomoc je odborník vyzván k použití logopedické masáže obličeje, jazyka a dolní čelisti, která se provádí ručně nebo pomocí speciálních sond. Defektolog provádí vzdělávací programy, které zlepšují duševní a logický stav dítěte s dětskou mozkovou obrnou.

Normalizuje psycho-emoční stav rodin, ve kterých žijí děti s dětskou mozkovou obrnou, řeší specializovaný klinický psycholog v komplexním rehabilitačním programu následující úkoly:

  • posouzení psychologického stavu dítěte s dětskou mozkovou obrnou a rodinou;
  • důkladné posouzení kognitivních funkcí dítěte (paměť, pozornost);
  • hodnocení emočního stavu, diagnostika úzkosti, deprese;
  • poskytuje poradenství a psychologickou pomoc a opravu rodině a dítěti.

Hodnocení se provádí podle zvláštních dotazníků a stupnic, které umožňují objektivně vyhodnotit stavová data a provést odpovídající opravu.

Metody vysoké komunikace zahrnují alternativní komunikační technologie a různé možnosti herní terapie (pohádková terapie a další metody).

Ergoterapie je nový směr v rehabilitaci. V moderní medicíně je na úrovni multidisciplinárního týmu vždy přítomen ergoterapeut, zejména když jsou sníženy nebo výrazně sníženy motorické schopnosti pacientů ve struktuře každodenních dovedností. Tito odborníci pomáhají dětem najít pohodlí v každodenních každodenních činnostech. Pracovním terapeutem je podle vzdělání psycholog nebo specialista na adaptivní tělesnou výchovu, který prošel odpovídajícím výcvikem. Mezi léčebné úkoly, kterým čelí profesionální terapeut, patří:

  • hodnocení stresu u domácích aktivit;
  • hodnocení činnosti pacienta na úrovni domácnosti;
  • posouzení úzkosti při omezování činností;
  • obnova nebo rozvoj činností, které byly omezeny nebo narušeny;
  • posouzení možností samostatné činnosti. Prevence nadměrné péče o rodinu;
  • začlenění pacienta do činností péče o sebe a pohybu;
  • zkoumání stanoviště a jeho přizpůsobení další činnosti pacienta;
  • obnova motorických schopností v domácí sféře;
  • prevence omezení domácích pohybů.

Hlavním zaměřením tříd se sociálním pedagogem je výuka komunikačních technik a interakce s prostředím. Provádí se zpravidla v individuálním režimu po dlouhou dobu. Je vytvořen na základě individuálního programu sociálních služeb (IASO). Provádí se v sociálních centrech pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením, městských klinikách nebo odděleních rehabilitačních center a zahrnuje:

  • práce s odborníky;
  • vytvoření vzdělávacího prostředí v institucích dalšího vzdělávání;
  • interakce s rodiči (vzdělávací práce);
  • diagnostika profesní orientace a příprava na školení;
  • pracovat s rodinou nemocného dítěte;
  • rodinný výzkum;
  • sociálně pedagogické patronát rodiny;
  • sociálně pedagogická příprava na rehabilitační proces;
  • pracovat přímo s dítětem;
  • pedagogická psychologická diagnostika;
  • vývoj individuálních rehabilitačních programů;
  • nápravná vývojová práce.

Důležitou roli v kvalitě života dětí s dětskou mozkovou obrnou hrají ortopedická zařízení. Mezi ně patří vložky na míru, ortopedické boty a tzv. Ortézy pro podporu dolní části nohy. Všechna tato zařízení přispívají k normalizaci vzoru chůze nebo k možnosti vytvoření svislé polohy v závislosti na stupni postižení dítěte..

Kromě tradičních ošetření dětskou mozkovou obrnou jsou nabízeny alternativní rehabilitační programy. Mezi alternativní metody léčby a rehabilitace pacientů patří akupunktura a akupunktura, manuální terapie, kraniosakrální techniky, kanystrová terapie, hippoterapie a delfínová terapie, jóga, taijiquan, tradiční čínská medicínská metoda, avšak účinnost a bezpečnost těchto metod v současné době nebyla hodnocena. Také při nedostatečné důkazní základně při léčbě dětské mozkové obrny se navrhuje kinezioterapie. Metoda, která umožňuje kompenzovat poruchy tónu a optimalizovat motorické dovednosti.

Důležitým a slibným vynálezem v moderních hydro-rehabilitačních technologiích pro léčbu doprovodných syndromů mozkové obrny je metoda podvodní trakce. Konstrukce zařízení pro trakci s vodou je vana naplněná vodou, v níž je nainstalován speciální mechanismus, do kterého je pacient ponořen. V tomto případě jsou dolní končetiny pacienta fixovány. U ramenního pletence používajícího speciální zařízení se provádí trakce s elektronickým nastavením trakce. Trakce se provádí podle speciálně vyvinuté techniky, přičemž se bere v úvahu nemoc a individuální vlastnosti pacientů. Pacient je přiveden do zařízení pomocí speciální platformy, která vytváří nehybnost ve vodorovné poloze. Metoda trakce pod vodou má terapeutický účinek na deformity hrudníku, poruchy postoje různých stupňů a syndromy bolesti způsobené kompresí, které se často vyskytuje u pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Mechanismus působení vodní trakce je zaměřen na snížení komprese a trakce páteře a tím i hrudníku. Podvodní trakce má jak terapeutické, tak profylaktické účinky na onemocnění páteře a obecně na stav pacienta s dětskou mozkovou obrnou. Metoda podvodní trakce poskytuje možnost izolovaného tahu určených úseků páteře (můžete působit na jakoukoli část páteře). Samotný postup nezpůsobuje bolest a negativní pocity. Kontraindikací pro jmenování podvodní trakce může být nestabilita různých částí páteře, mobilita v oddělení obratlů, dysplazie pojivové tkáně („natahování“ vazů). Také v případě obecných kontraindikací k rehabilitaci není předepsána vodní trakce. Průběh léčby podvodní trakcí je v průměru 15–18 procedur každý druhý den v rámci komplexní terapie dětí s dětskou mozkovou obrnou. Doporučuje se vést minimálně 3 kurzy po celý rok. Metodické znaky postupu zahrnují sílu a délku trakce v kilogramech, stanovenou jednotlivě. Rovněž je nezbytné určit rychlost (rychlost) trakce.

Při komplexní rehabilitaci dětí s dětskou mozkovou obrnou, trpících motorickými poruchami, je zvláštním směrem léčby léčba pomocí vody při teplotě 36–38 ° C v bazénu spolu se speciálními cviky. Tato vodní cvičení neboli hydrokinezoterapie přispívají k významnému zvýšení pohyblivosti kloubů a uvolnění svalů, což vede k normalizaci pohybových schopností u pacientů. Cvičení provádí ve vodě instruktor, často v pasivním režimu, spolu se speciálními pohyby a skluzavkami na hladině vody. Lekce může být použita pro potápění a potápění. Tyto pohyby jsou prováděny při různých rychlostech v různých rovinách a směrech podle přesně definované techniky. Na začátku rehabilitační léčby je nutné otestovat pacienta s dětskou mozkovou obrnou na toleranci zátěže a podle výsledků testů provést správné přiřazení dávek zátěže.

Důležitým bodem v prognóze pacientů s dětskou mozkovou obrnou je schopnost zachovat motorické dovednosti po celý život a skutečné trvání života samotného. Míra úmrtnosti u pacientů s dětskou mozkovou obrnou je přímo závislá na stupni motorické nedostatečnosti a souvisejících onemocnění. Dalším prediktorem předčasné smrti je pokles inteligence a neschopnost péče o sebe. Ukázalo se tedy, že v evropských zemích nedosáhli pacienti s dětskou mozkovou obrnou a inteligenčním koeficientem menším než 20 v polovině případů věku 18 let, zatímco s inteligenčním koeficientem více než 35 - 92% pacientů s dětskou mozkovou obrnou žili déle než 20 let. Pokud jde o předpověď motorických schopností, není to tak optimistické. Bohužel bylo prokázáno [5], že v adolescenci a dospělosti se zhoršují motorické funkce a chůze a pouze polovina (!) Dětí s motorickými funkcemi úrovně III na stupnici GMFCS (Globální klasifikace motorických funkcí) pokračuje v chůzi s asistenčními zařízeními, již se stávají dospělými.

Pacienti na lůžku na úrovni V a maximální motorický vývoj dosáhnou o 3 roky. Děti s rehabilitací na úrovni IV - V by měly být prováděny podle „paliativních“ principů.

Obecně kvalita života a prognóza sociální adaptace pacientů s dětskou mozkovou obrnou do značné míry závisí na včasném poskytnutí lékařské, pedagogické a sociální pomoci dítěti a jeho rodině. Sociální deprivace a nepřístupnost komplexní péče může mít negativní dopad na vývoj dítěte s dětskou mozkovou obrnou, možná ještě významnější než počáteční strukturální poškození mozku.

Literatura

  1. Federální klinické pokyny pro poskytování lékařské péče dětem s dětskou mozkovou obrnou. https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/_kr_dcp.pdf.
  2. Shalkevich L.V., Zaretsky S.V. Chirurgické metody léčby spasticity u dětí s dětskou mozkovou obrnou: obecné principy, indikace, účinnost // Medical Panorama. 2005, č. 11.
  3. Rosenbaum P. L., Dan B. Pokračující vývoj „mozkové obrny“ // Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2019, 24. S1877–0657 (19) 30152–6.
  4. Nemkova S. A. Infantilní dětská mozková obrna: včasná diagnostika a rehabilitační léčba // Ošetřující lékař. 2007, č. 5.
  5. Rosenbaum P. L., Livingston M. H., Palisano R. J., Galuppi B. E., Russell D. J. Kvalita života a kvalita života u adolescentů s dětskou mozkovou obrnou // Vývojová medicína a dětská neurologie. 2007 Jul; 49 (7): 516–521.

L. B. Kuranova *, 1, kandidát na lékařské vědy
B. I. Kherodinov **, kandidát na lékařské vědy

* FSBEI JE SPbSPMU Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Petrohrad
** FSBEI V SZGMU je. I.I. Mechnikov, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Petrohrad

Moderní metody rehabilitace dětí s dětskou mozkovou obrnou / L. B. Kuranova, B. I. Kherodinov
Citace: Ošetřující lékař č. 12/2019; Čísla stránek v čísle: 45-48
Štítky: děti, opožděný psychomotorický vývoj, motorická aktivita

Odstraňte poutka. Co je nového v léčbě dětské mozkové obrny?

Až donedávna bylo možné zmírnit utrpení těchto dětí pouze pomocí léků, speciálních cvičení, masáží a chirurgických zákroků, které problémy pouze dočasně zmírnily. Dnes se dětem s dětskou mozkovou obrnou v Rusku stala dostupná inovativní neurochirurgická léčba, která se stala skutečným průlomem v této kdysi beznadějné oblasti.

Náš odborný pracovník je vedoucím neurochirurgického oddělení Pediatrického ústavu vědeckého výzkumu jmenovaného po akademikovi Yu. E. Veltishchevovi, doktorovi lékařských věd Dmitriji Zinenko.

Spastik dolů!

Toto onemocnění nelze úplně vyléčit. Mozková léze (obvykle se vyskytuje během těhotenství nebo při porodu), která se projevuje poruchami řeči a někdy poruchami intelektu, je nevratná.

Destruktivní účinek na svaly a klouby však lze zastavit působením na jejich samotnou příčinu - spasticitu (zvýšený svalový tonus) a svalovou dystonii (nucené pohyby) způsobené neshodou nervových impulsů ze míchy..

K nápravě této situace pomáhají tři typy neurochirurgických operací. Lékaři implantují dítě dětskou mozkovou obrnou baclofenovou pumpou - zařízení, ve kterém je rezervoár s lékem, který inhibuje účinek na patologické impulsy ze míchy, a mikročip, který vám umožňuje individuálně zvolit dávku léku. Dalším způsobem je provedení tzv. Selektivní dorzální rhizotomie (průnik části nervových kořenů míchy, přenášení nadměrného impulsu).

A konečně třetí metodou je instalace speciálních elektrod připojených k subkutánnímu nabíjecímu zařízení v určitém bodě v mozku (lékaři ji vypočítají pomocí MRI a instalují pomocí stereotaktického rámce).

Na rozdíl od dospělých, kteří podstupují takové operace v lokální anestezii, jsou děti operovány v celkové anestezii. V závislosti na složitosti může neurochirurgický zákrok trvat od hodiny (při instalaci baklofenové pumpy) do pěti hodin.

Účinek je pozorován hned následující den: u dětí zmizí spasticita, bolest, problémy s pánevními orgány. A po selektivní dorzální rhizotomii po 1,5–2 letech začnou pacienti s dětskou mozkovou obrnou chodit nezávisle. Je pravda, že mladí pacienti potřebují rehabilitaci, aby se naučili, jak využívat nové příležitosti..

Kvóta úrazu

Na Západě byly tyto operace prováděny více než 20 let. Nedávno jsme. Jedním z průkopníků byl Akademik Yu. Veltishchev Research Clinical Institute of Pediatrics. Místní chirurgové již nainstalovali více než 100 pump baclofenu a provedli více než tucet operací, aby stimulovali hluboké struktury mozku a selektivní dorzální rhizotomii.

Doktoři připouštějí: takové operace by byly mnohem více, pokud by jim bylo přiděleno více kvót. Všechno jde o drahá zařízení, která lékaři dostávají ve velmi omezeném množství. Odborníci doufají, že se postupem času situace k lepšímu změní. Koneckonců, účinek těchto operací více než platí za všechny vládní výdaje: děti tráví méně času v nemocnici, méně potřebují rehabilitační podporu. A co je nejdůležitější, jejich kvalita života se zlepšuje. Co by mohlo být důležitější?