Hlavní

Migréna

Důsledky cerebrovaskulárního onemocnění (I69)

Poznámka. Oddíl I69 se používá k označení podmínek uvedených v oddílech I60-I67.1 a I67.4-I67.9 jako příčiny důsledků, které jsou samy o sobě zařazeny do jiných oddílů. Pojem „důsledky“ zahrnuje podmínky uvedené jako takové, jako reziduální jevy nebo jako podmínky, které existují rok nebo déle od výskytu příčinného stavu..

Nepoužívejte pro chronická cerebrovaskulární onemocnění, použijte kódy I60-I67.

Hledání v textu ICD-10

Hledání podle kódu ICD-10

Hledání abecedy

Třídy ICD-10

  • I Některé infekční a parazitární nemoci
    (A00-B99)

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) přijata jako jediný regulační dokument, který zohledňuje morbiditu, příčiny odvolání veřejnosti k lékařským zařízením všech oddělení a příčiny smrti..

ICD-10 byl zaveden do praxe ve zdravotnictví v celé Ruské federaci v roce 1999 na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 05.27.97. Č. 170

WHO plánuje zveřejnění nové revize (ICD-11) v roce 2007 2017, 2018, 2022.

Pomoc bez prodlení. Pozor Tah páteře!

Znecitlivění kůže, zhoršený pohyb v noze. Jednou z nemocí, ve kterých se tyto projevy vyskytují, je mozková mrtvice. Spojení je pevně zakořeněné v mysli: pokud mozková mrtvice znamená mozek.

Může však být také páteř, což ovlivňuje „hlavní kabel“ těla - míchu. O této patologii mluví s neurologickou klinickou expertkou Voroněž, Vlasova Irina Vladimirovna. Míchání mozku je tématem našeho rozhovoru.

- Irina Vladimirovna, nyní probíhá kampaň v mnoha ruských městech s cílem informovat lidi o prvních známkách cévní mozkové příhody. Ale kromě mozkové mrtvice je zde stejně nebezpečná nemoc - mícha. Řekni mi, co to je?

Jedná se o akutní porušení míchy, které se může vyvinout v důsledku stlačení, zablokování nebo prasknutí míchy. Existují dva možné scénáře: ischemie nebo krvácení. Na základě toho je mícha rozdělena na ischemickou a hemoragickou. První forma je běžnější.

- Páteřní mrtvice se odráží v ICD-10?

Ano, jeho kód je G95.1

- Jak běžná je tato patologie u Rusů a kdo je v ohrožení?

Je to relativně vzácné: ve struktuře neurologických onemocnění je 1-1,5%. Riziko výskytu u žen a mužů je obecně stejné. Tato diagnóza se nejčastěji provádí ve věkovém rozmezí 30–70 let.

STRUKTURA NEUROLOGICKÝCH CHOROB
SPINAL STROKE JE 1-1,5%

Jaké jsou příčiny míchy? Existuje několik skupin, z nichž:

- patologické změny v cévách dodávajících krev do míchy (jsou vrozené - například aneuryzma, malformace, nedostatečný vývoj a získané - například ateroskleróza);

- procesy vedoucí ke stlačování krevních cév zásobujících míchu z vnějšku (nádory, jiné objemové útvary v hrudníku nebo břišní dutině, zvětšené lymfatické uzliny, fragmenty obratlů během zranění);

- komplikace vyplývající z operací na páteři nebo v blízkosti plavidel (zejména na aortě).

S nástupem příznaků míchy
MAN POTŘEBA NEDOSTATEČNÉ USTANOVENÍ
ZDRAVOTNICKÁ STAROSTLIVOST A Nouzová nemoc
VE VASKULÁRNÍM CENTRU. VOLÁ AMBULANCE

Nejčastěji se tato patologie vyvíjí, když je kombinace několika faktorů.

- Jaké jsou příznaky míchy??

Známky se objevují poměrně rychle (od několika minut do několika hodin, méně často - dní). Jsou velmi různorodé, vzhledem k lokalizaci léze, její prevalenci.

Na úrovni a pod místem léze jsou zaznamenány poruchy pohybu (paréza), senzitivita a funkce pánevních orgánů..

Ischemická mrtvice se vyvíjí častěji na pozadí „prekurzorů“. Může se jednat o různé krátkodobé poruchy citlivosti (necitlivost, mravenčení, zejména na dolních končetinách), přechodné motorické poruchy ve formě parézy.

S hemoragickou míchou, těžkou bolestí páteře, s radikálními příznaky, výše zmiňovanou motorickou a další poruchou.

- Co by se mělo dělat se známkami míchy? Jaká je první pomoc?

Pokud má osoba některý z výše uvedených příznaků, potřebuje naléhavou lékařskou pomoc a pohotovostní hospitalizaci v cévním centru. Zavolejte sanitku.

- Lékaři mají na pomoc pacientovi s mozkovou mrtvicí pouze čtyři hodiny. Jak rychle je nutné pacientku s podezřením na míchu dopravit do nemocnice?

Mluvíme o tzv. „Terapeutickém okně“. Je to až 4-6 hodin (čím dříve, tím lépe). Čím dříve je poskytnuta pomoc, tím menší je plocha a závažnost léze..

Po uplynutí této doby jsou sníženy šance na zvrácení vzniklých změn.

- Co je zahrnuto ve „zlatém standardu“ pro diagnostiku míchy?

Nezapomeňte shromažďovat stížnosti a anamnézu, neurologické vyšetření.

Používají se počítačové a magnetické rezonance, spinální angiografie, bederní punkce a elektroneuromyografie..

Zaregistrujte se na MRI páteře zde

Provádí se obecný a biochemický krevní test, koagulogram (studium vlastností krevního koagulačního systému), hladina glukózy a lipidů. Probíhají konzultace s dalšími odborníky.

- Jaké nemoci je rozdíl mezi míchou??

Rozsah patologií pro diferenciální diagnostiku zahrnuje akutní zánět míchy, její nádory a objemové útvary, epidurální abscesy, syringomyelia.

- Jak se léčí mícha? Jaké jsou jeho principy?

Bez ohledu na svou rozmanitost je nespecifická terapie zaměřena na snížení otoků, udržování metabolických procesů v nervových buňkách a prevenci komplikací.

U ischemické míchy se provádí neuroprotektivní terapie, předepisují se antikoagulancia a antiagregační látky.

Pokud se jedná o hemoragickou míchu, používají se prostředky k zastavení krvácení, podle indikací se provádí chirurgický zákrok, aby se odstranil její zdroj.

- Irina Vladimirovna, jaká je prognóza pro pacienty s míchou? Moderní medicína se naučila úspěšně léčit toto onemocnění a rehabilitovat takové pacienty?

Tato patologie má většinou příznivý výsledek, ale někdy může mít za následek zdravotní postižení nebo smrt. To může být zejména u zhoubných nádorů, závažného somatického pozadí (například přítomnost diabetes mellitus), infekce (například rozvoj pneumonie)..

Výsledek je také ovlivněn faktory, jako je příčina vedoucí k rozvoji cévní mozkové příhody, anatomické a fyziologické vlastnosti krevního oběhu „obtoku“. Včasná léčba zlepšuje prognózu onemocnění.

SPINAL STROKE HAS
NEJVÝHODNĚJŠÍ VÝSLEDKY.
DOBA ZAHÁJENÍ ZPŮSOBU ZLEPŠENÍ PROGNÓZY CHOROBY

Zotavení z míchy je zajištěno rehabilitačními opatřeními. Včasná rehabilitace zahrnuje použití fyzioterapie, kinezie a fyzioterapie, masáže, ergoterapie.

Úspěch rehabilitace také závisí na objemu poškození tkáně míchy, včasnosti hledání pomoci (v „terapeutickém okně“).

- Pokud nebudeme hovořit o prevenci nemocí, bude náš materiál neúplný. Jak se vyvarovat míchy?

Jeho prevence spočívá v včasné diagnostice a léčbě cévních patologií; detekce a odstranění malformací, aneuryzmat; léčba meziobratlové kýly; prevence poranění páteře.

Je důležité vést aktivní životní styl, normalizovat váhu, racionálně jíst, zbavit se špatných návyků.

Další materiály k tématům:

Vlasova Irina Vladimirovna

Absolvent Fakulty všeobecného lékařství Voroněžské státní lékařské akademie 2007.

Od roku 2007 do roku 2009 absolvovala klinický pobyt ve specializaci Neurologie..

V současné době zastává pozici neurologa na Expert Clinic Voronezh. Přijímá: st. Pushkinskaya, 11.

Nepřítel musí vědět osobně: co je to ischemická mrtvice?

Prohlížíte sekci Ischemic Stroke umístěnou ve velké sekci Stroke.
Podkategorie: Hemoragická mrtvice

V medicíně se rozlišují dva typy mrtvice - ischemická a hemoragická.

V tomto článku budeme hovořit o ischemickém útoku..

Sekce medicíny neurologie studuje toto onemocnění..

Definice ischemické mozkové mrtvice je stav, při kterém mozkový průtok krve klesá nebo se zastavuje, což vyvolává mozkový infarkt..

Hlavní příčinou onemocnění je ateroskleróza, při které jsou ovlivněny krevní cévy, které dodávají krev do mozku. Ateroskleróza je často kombinována s hypertenzí. Při akutní ischemické cévní mozkové příhodě je nutná okamžitá hospitalizace, přiměřená diagnóza a léčba..

Popis nemoci

K cévní mozkové příhodě dochází v důsledku překážek v cévách, kterými krev krví dodává mozek. Tyto překážky mohou být tukové usazeniny, krevní sraženiny. Toto onemocnění je založeno na 3 patologiích souvisejících s oběhovými poruchami - ischemie, mrtvice, srdeční infarkt.

Reference: ischemie označuje nedostatečné zásobování krví v oblasti tkáně, orgánů a cévní mozkové příhody - smrt mozkové tkáně v důsledku zhoršeného průtoku krve v důsledku ischemie nebo ruptury krevních cév.

ICD-10 kód

Podle ICD-10 je taková podmínka označena kódem I63, po kterém se přidá tečka a číslo, které specifikuje typ tahu.

Dále je uvedeno písmeno „A“ nebo „B“, které označuje:

  • mozkový infarkt v důsledku arteriální hypertenze;
  • mozkový infarkt bez přítomnosti hypertenze.

Opakovaný zdvih je také označen v ICD-10 kódem I63.

Mozková mrtvice

Mozková mrtvice je přechodná porucha mozkové cirkulace, jejíž příznaky zmizí po 24 hodinách.

Tento stav se projevuje v různých cévních patologiích, které jsou detekovány v hlavě. Hlavními příčinami jsou hypertenze a ateroskleróza nebo kombinace obou..

Mícha

Míchaná mrtvice je vzácná, ale nebezpečná patologie, při které dochází k selhání přísunu krve v míše..

Ve srovnání s mozkem je mícha méně pravděpodobná, že způsobí smrt, ale často způsobí vážné postižení. Podle četnosti detekce u jiných onemocnění je mozková mrtvice diagnostikována v 1% případů.

Vývoj patologie začíná bolestí v bederní oblasti, krivostí, problémy s močením. Poté končetiny znecitliví, jejich citlivost je ztracena.

Zobrazení TOAST

V současné době je uznávanou klasifikací patogenetických podtypů ischemické mrtvice klasifikace TOAST..

Rozlišuje se pět typů ischemické cévní mozkové příhody: ateroskleróza velkých tepen (aterothromboembolická), kardioembolická, kvůli okluzi malé cévy (lacunar), cévní mozek jiné zavedené etiologie a cévní mozek neznámé etiologie.

  1. Aterothrombotický útok. Je vyvolána aterosklerózou střední nebo velké tepny.
  2. Lacunar. Vyskytuje se na pozadí hypertenze, diabetes mellitus ovlivňující malé tepny.
  3. Kardioembolický Stává se důsledkem blokády embolií pánve střední mozkové tepny (SMA)..
  4. Ischemická mrtvice, vznikající v důsledku vzácných příčin - zvýšené srážení krve, hematologická onemocnění, stratifikace stěny tepny atd.;
  5. Neznámý původ. Patologie se objevuje z neznámých důvodů..

Období

Cévní mozková příhoda, jako narušený krevní oběh v oblasti mozku, se vyznačuje dobou nástupu.

Celkem lékaři rozlišují 5 fází mrtvice:

  1. nejvíce akutní období - prvních 72 hodin;
  2. akutní období - až 28 dní;
  3. doba předčasného zotavení - až 6 měsíců;
  4. doba pozdního zotavení - až 2 roky;
  5. zbytkové účinky - po 2 letech.

Ve většině případů dochází k náhlé ischemické mozkové příhodě, rychle se vyvíjí a vyvolává smrt mozkové tkáně v období od několika minut do několika hodin.

Klasifikace podle oblasti poškození

Klasifikace mozkového infarktu bere v úvahu lokalizaci léze. Na základě lokalizace se rozlišují následující tahy.

Pravá strana

Důsledky ovlivňují motorické funkce levé strany těla, navíc se špatnou prognózou zotavení (někdy až ochrnutí). Psychoemotivní ukazatele zůstávají téměř normální;

Levá strana

Projev a psycho-emoční sféra trpí a motorické funkce lze plně obnovit. Po takové porážce může pacient použít pouze jednoduché fráze, jinými slovy složitá slova nemohou tvořit a vnímat.

Cerebellar

Výsledkem je narušená koordinace pohybů, nevolnost před zvracením, závratě. Po 24 hodinách cerebellum tlačí na mozkový kmen, obličejové svaly jsou znecitlivěné, často začíná kómata a často dochází k fatálnímu výsledku;

Rozsáhlý

Je detekována na pozadí ukončení dodávky krve do velké oblasti mozkové tkáně. Objeví se edém, poté ochrnutí se špatnou prognózou pro zotavení.

Důležité: navzdory skutečnosti, že u starších lidí častěji dochází k mozkové příhodě, existuje riziko onemocnění v každém věku.

Proto prevence, zdravý životní styl přichází do popředí.

Menší ischemická mrtvice

Menší cévní mozková příhoda nebo mikrok úder je charakterizován zmizením symptomů patologie (paréza, řeč a zrakové poškození) za 3 týdny.

Po uplynutí této doby se člověk může vrátit do normálního života..

Příčiny onemocnění jsou stejné jako u normální mrtvice - plaky aterosklerózy, krevní sraženiny v cévách, krvácení. Je důležité ignorovat menší mrtvici, protože to signalizuje problémy s mozkovými cévami. Pokud nepřijmete žádná opatření, v budoucnu můžete očekávat skutečnou mrtvici s následky popsanými výše.

Můžete odlišit mikrokrok od hypertenzní krize znecitlivěním končetiny, pocitu husí kůže, rozmazané řeči. Tyto příznaky nebudou detekovány při hypertenzní krizi. Pokud výše popsané příznaky zmizí do 21 dnů, můžete s jistotou říci, že osoba utrpěla menší ischemickou cévní mozkovou příhodu.

U dětí

Akutní narušení přísunu krve do mozku u dítěte vede k mozkové příhodě. Prekurzory a symptomy patologie u dětí se liší od podobných příznaků u dospělých. Na problém může nastat strabismus, rychlé pohyby očí, nestabilita tělesné teploty, křeče, třes končetin, hypo- nebo hypertonicita svalů..

Prudký pokles krevního tlaku, problémy se sluchem, nevolnost před zvracením, nesnesitelné bolesti hlavy, závratě - to vše může naznačovat mrtvici dítěte. Pro děti je obtížnější identifikovat patologii, ale existuje několik příznaků - dítě často pláče, mění svůj hlas nebo napíná svaly obličeje, navíc ostře reaguje na světlo, zvuk.

Hemoragická impregnace ischemická mrtvice

Hemoragická forma je považována za nejtěžší formu mrtvice, úmrtnost s ní dosahuje 90%.

Podmínka začíná na pozadí hypertenzní krize, stresu, nadměrné fyzické námahy. Pokud je ischemická mrtvice častěji detekována ve stáří, pak se hemoragická mrtvice vyskytuje u mladých a zralých lidí, častěji u mužů..

Velké psychoemotivní stresy způsobují apoplexní šok, a to iu 18letých.

Cévní mozková příhoda s hemoragickou impregnací se jinak nazývá diapedické krvácení. V tomto stavu je pozorován výtok tekutiny z poškozených cév do okolního prostoru..

Tekutina se hromadí, impregnuje mozkovou tkáň, v důsledku čehož vznikají reakce, které vyvolávají otok mozku, stlačení nervových struktur do kriticky možného stavu.

Klinika

Příznaky ischemické mrtvice se obvykle objevují ostře, doslova během několika sekund, minut. Zřídka se příznaky objevují postupně během několika hodin nebo dnů. Klinický obraz závisí na místě poškození mozku..

Může to být slepota v jednom oku, slabost nebo ochrnutí končetiny, nedostatečné porozumění řeči druhých, neschopnost mluvit.

Může se také zdvojnásobit v očích, existuje slabost těla, dezorientace v prostoru na pozadí závratě.

Důležité! Pokud se objeví výše uvedené příznaky, musíte okamžitě zavolat sanitku - čím dříve je poskytnuta pomoc, tím lepší je prognóza.

Příznaky přechodných ischemických záchvatů

Přechodné útoky se často stávají únosci ischemické mrtvice, někdy jako její pokračování..

Symptomatologie se podobá mikrokroku, ale existují rozdíly, které jsou detekovány v diagnostice pomocí EKG, ultrazvuku cév krku a hlavy, echokardiografie, krevního testu.

Typicky, během přechodných útoků, diagnóza nezjistí srdeční infarkt mozkové tkáně a trvání tohoto stavu trvá méně než den.

Užitečné video na toto téma:

Diagnostika

Diagnostická opatření zaměřená na stanovení diagnózy jsou omezena na následující vyšetření:

  1. historie, fyzikální a neurologické vyšetření, identifikace průvodních onemocnění, která mohou vyvolat ischemickou mozkovou příhodu;
  2. laboratorní testy (koagulogram, biochemie krve, analýza lipidů);
  3. EKG;
  4. měření krevního tlaku;
  5. CT nebo MRI mozku při příležitosti identifikace lokalizace léze, velikosti, délky vzdělávání.

Diagnóza je zaměřena na stanovení postižené oblasti, odlišení od epilepsie, nádoru, krvácení a jiných nemocí s podobným klinickým obrazem..

Léčba

Terapie je zaměřena na udržení základních funkcí těla (dýchání, práce srdce a krevních cév).

Pokud je detekována srdeční ischémie, jsou předepisována antianginózní léčiva a také léky ke zlepšení čerpací funkce srdce, antioxidanty, glykosidy atd..

Jsou přijímány postupy, které zabraňují otokům a strukturálním změnám v mozku..

Léčba by měla obnovit krevní oběh v postižené oblasti, podporovat metabolismus a zabránit poškození mozkové tkáně. Může to být lékařské, nelékařské, chirurgické. Během několika hodin po mrtvici se provádí trombolytická terapie, která může obnovit průtok krve do mozku.

Pacientům je předepsána speciální dieta, vyjma mastných potravin, cukru a soli, mouky a uzeného masa, konzervovaných potravin a marinád, kečupu, vajec, majonézy. Důraz je kladen na ovoce a zeleninu, vegetariánské polévky, mléčné výrobky. Užitečné banány, sušené meruňky, citrusové plody, meruňky.

Zotavení

Rehabilitace po cévní mozkové příhodě zahrnuje terapii v neurologii, lázeňskou léčbu, pozorování v lékárně. Rehabilitační úkoly zahrnují obnovení funkcí (řeč, pohyby), sociální a duševní pomoc a prevenci komplikací. Vzhledem k průběhu nemoci, alternativní režimy:

  1. Přísné ložní prádlo, kromě aktivních pohybů.
  2. Mírně prodloužený, umožňující nezávislé otočení v posteli a sezení.
  3. Ward. Zahrnuje pohyb po místnosti, základní péči o sebe (jídlo, mytí, oblékání).
  4. Volný, uvolnit.

Trvání každého režimu závisí na závažnosti stavu, stupni neurologických defektů.

Důsledky a předpověď

Po cévní mozkové příhodě existují různé komplikace, od malých až po velmi závažné.

Nejběžnější účinky jsou uvedeny níže:

  1. duševní poruchy. Je to o depresi, strachu z břemene, invaliditě. Pacient může být plachý nebo agresivní, nálada se dramaticky změní;
  2. zhoršená citlivost obličeje, končetin. Nervová vlákna potřebují více času na zotavení než motorické svaly;
  3. porušení pohybů. Končetiny se nemusí úplně vrátit k normálu. Z tohoto důvodu vznikají obtíže při oblékání, držení příborů a chůzi (budete muset použít hůlku);
  4. kognitivní porucha. Důsledky se projevují ve formě zapomnění (vaše jméno, telefonní čísla a adresy, chování dětí);
  5. porucha řeči. Pacient sotva vybírá slova, někdy vyjádřená nesouvisle;
  6. zhoršené polykání. Člověk dusí pevné a tekuté jídlo, které je plné aspirační pneumonie, někdy fatální;
  7. narušená koordinace. Projevuje se třesoucí chůzí, závratě. Možný pád v důsledku náhlého pohybu nebo otáčení;
  8. epileptický záchvat. Vyskytuje se u 10% pacientů po cévní mozkové příhodě.

Prognóza závisí na stupni poškození mozkové tkáně, typu mrtvice, správné léčbě, věku a souvisejících onemocněních..

Prevence

Pokud jsou identifikovány přechodné útoky, existuje riziko mrtvice, můžete pomocí těchto opatření snížit pravděpodobnost mrtvice:

  1. odmítnout špatné návyky;
  2. kontrola krevního tlaku, užívání léků na vysoký krevní tlak;
  3. léčit aterosklerózu v čase;
  4. jíst správně;
  5. kontrola chronických onemocnění, zejména arytmie, cukru
  6. diabetes, selhání ledvin;
  7. vést aktivní život se silnou fyzickou aktivitou.

Závěr

Abychom to shrnuli, lze poznamenat, že mrtvice způsobuje 70% úmrtí na planetě. Hlavní příčinou tohoto stavu je vysoký krevní tlak..

Máte-li bolesti hlavy, pocení, otok obličeje, tlakové rázy a rozmazané vidění, černé skvrny před očima, měli byste se poradit se svým lékařem, abyste vyloučili nebo zabránili rozvoji vážného stavu..

Články ze sekce Ischemická mrtvice:

Hemoragická mrtvice u dospělých. Klinická doporučení.

Hemoragická mrtvice u dospělých

  • Asociace neurochirurgů Ruska

Obsah

Klíčová slova

  • Intracerebrální hematom
  • Hemoragická mrtvice
  • Kombinovaná léčba
  • Lokální fibrinolýza
  • Minimálně invazivní chirurgie
  • Chirurgická operace
  • Endoskopické sání

Seznam zkratek

HELL - krevní tlak

GI - hemoragická mrtvice

DSA - digitální subtrakční angiografie

CT - počítačová tomografie

KTA - počítačová tomografická angiografie

ME - mezinárodní jednotky

INR - mezinárodní normalizovaný přístup

MRI - magnetická rezonance

MRA - angiografie magnetické rezonance

ONMK - akutní cévní mozková příhoda

Srdeční frekvence - srdeční frekvence

GCS - stupnice kómatu Glasgow

Termíny a definice

Hemoragická cévní mozková příhoda - (hypertonické intracerebrální krvácení) - polyetiologická nozologická forma charakterizovaná hlavně parenchymálním krvácením

Fibrinolýza lokálního hematomu - zavedení fibrinolytických léčiv do intracerebrálního hematomu stereotaktickou punkcí pro rychlejší přechod z husté na tekutou formu a následné aspirace tenkým katétrem

Otevřené odstranění intracerebrálního hematomu - odstranění intracerebrálního hematomu kraniotomií a encefalotomií

Endoskopická aspirace intracerebrálního hematomu - odstranění intracerebrálního hematomu trefinací lebky a použití mini-přístupů pomocí endoskopických technik

1. Stručné informace

1.1 Definice

Hemoragická mrtvice v širokém smyslu zahrnuje velkou skupinu nemocí doprovázených krvácením do mozku nebo jeho membrány. V praxi GI častěji znamená krvácení do mozku v důsledku hypertenze nebo aterosklerózy (tzv. Hypertenzní hematomy)..

1.2 Etiologie a patogeneze

Rozlišují se primární a sekundární intracerebrální krvácení. Hematom způsobený arteriální hypertenzí je primárním krvácením a je pozorován u 70-90%.

Při sekundárním krvácení se hematom vyskytuje z následujících důvodů [14]:

  1. koagulopatie (10-26%) (iatrogenní koagulopatie a trombocytopenie, s leukémií, jaterní cirhózou a krevními chorobami);
  2. ruptura arteriovenózní malformace (7%);
  3. vaskulopatie (5%) (amyloidní angiopatie, septická nebo mykotická arteritida);
  4. krvácení do nádoru (1-3,5%).

Intracerebrální hematom se také může vytvořit v důsledku zvýšení intenzity krevního toku v oblasti mozkového infarktu. Je popsána možnost vzniku intracerebrálních krvácení jako komplikace infekčních onemocnění centrálního nervového systému, trombózy duralních dutin a eklampsie..

Hypertenzní hematom nastává v důsledku pronikání krve z patologicky změněné tepny do mozkové hmoty. Arterie s malým průměrem, ze kterých dochází k krvácení, jsou umístěny v oblasti bazálních jader, thalamu, waroliového můstku a také na povrchu mozku, nevyvinuly anastomózy, často jako konečné větve. Možnosti redistribuce krve a přizpůsobení se hemodynamickým změnám v těchto tepnách jsou minimální. V tomto ohledu vede chronická arteriální hypertenze a ateroskleróza k výrazným změnám v jejich stěnách. V důsledku rozvoje lipogialinózy, fibrinoidní nekrózy a ztenčení svalové vrstvy se snižuje elasticita cévní stěny a zvyšuje se propustnost. Často se tvoří mikroaneurysma.

Existují dva mechanismy pro vývoj krvácení: typ hematomu a typ diapedického namáčení. Hematomová hemoragie se vyskytují v 85% případů na základě pitevních materiálů a mají typickou lokalizaci v subkortikálních jádrech, mozkových hemisférách a mozečku. Při tomto typu krvácení se rozlitá krev pohybuje od mozkové substance, která je doprovázena pohybem jednotlivých částí mozku. V tomto ohledu v prvních hodinách nedochází k významnému ničení mozkové hmoty. Při krvácení typu hematomu je velikost hematomu mnohem větší než objem zničené tkáně. Diapedesická krvácení jsou mnohem méně běžná, protože jsou důsledkem primární ischémie cévní stěny a zvýšení její propustnosti. Taková krvácení mají často malou velikost a nacházejí se hlavně v mostě thalamus nebo warolium..

1.3 Epidemiologie

Hemoragická mrtvice představuje 10 až 15% všech typů cévních mozkových příhod. Pouze v Ruské federaci je GI diagnostikována každý rok u 43 000 lidí. Průměrný věk pacientů s HI je 60–65 let, poměr mužů k ženám je 1,6: 1. Riziko rozvoje GI se významně zvyšuje po 55 letech a zdvojnásobuje se s každou následující dekádou. Úmrtnost na GI dosahuje 40–50% a postižení se vyvíjí u 70–75% pozůstalých. Rizikovými faktory pro rozvoj HI jsou vysoký krevní tlak, zneužívání alkoholu, anamnéza předchozích cerebrovaskulárních poruch a také zhoršená funkce jater, doprovázená trombocytopenií, hyperfibrinolýzou a snížením koagulačních faktorů krve [14]..

1.4 kódování podle ICD

I60.8 - jiné subarachnoidální krvácení

I60.9 - nespecifikované subarachnoidální krvácení

I61.0 - intracerebrální krvácení v hemisféře subkortikálně

I61.1 - intracerebrální krvácení kortikální

I61.2 - nespecifikovaná intracerebrální krvácení v hemisféře

I61.3 - intracerebrální krvácení do mozkového kmene

I61.4 - intracerebrální mozkové krvácení

I61.5 - Intracerebrální krvácení

I61.6 - intracerebrální krvácení vícenásobné lokalizace

I61.8 - jiné intracerebrální krvácení

I61.9 - intrakraniální krvácení, nespecifikováno

1.5 Klasifikace

Gl v závislosti na formě krvácení a lokalizaci intracerebrálního hematomu se dělí do následujících typů:

  • Putamennaya hematoma - hematom lokalizovaný v oblasti subkortikálních jader, laterálně vzhledem k vnitřní kapsli;
  • Thalamický hematom - thalamusový hematom, umístěný mediálně vzhledem k vnitřní kapsli;
  • Smíšený hematom - hematom subkortikálních jader, pokrývající oblast laterální a střední k vnitřní kapsli;
  • Subkortikální hematom - hematom umístěný v blízkosti mozkové kůry;
  • Cerebelární hematom - hemisféra hematom a / nebo cerebelární červ;
  • Hematom mozkového kmene.

2. Diagnostika

2.1 Stížnosti a anamnéza

Pacienti s hemoragickou mrtvicí s jasným vědomím nebo jejím útlakem před omráčením si obvykle stěžují na bolesti hlavy, zvracení, závratě a slabost v končetinách (kontralaterální k postižené hemisféře mozku), poškození zraku. U pacientů se může vyvinout jeden z typů afázie, poté si pacienti nemohou stěžovat.

Anamnesticky je možné stanovit, že se onemocnění vyvíjí akutně, se zvýšením krevního tlaku, náhlou silnou bolestí hlavy, ztrátou vědomí, někdy doprovázenou záchvaty končetin. U většiny pacientů před nástupem GI předchází dlouhodobá „neléčená“ arteriální hypertenze, urolitiáza a obezita..

  • Při pohovoru s pacientem se doporučuje věnovat pozornost načasování vývoje symptomů, závažnosti symptomů.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4).

  • Vzhledem k nejasné anamnéze u pacientů se zhoršenou bdělostí se doporučuje nejprve vyloučit kraniocerebrální a kombinované trauma.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

2.2 Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření zahrnuje lékařskou analýzu somatického a neurologického stavu.

Ve fázi diagnózy:

  • Doporučuje se začít obecným vyšetřením, standardním hodnocením celkového stavu, orgánových systémů.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • Doporučuje se vyhodnotit neurologický stav se stanovením úrovně bdělosti na stupnici Glasgowovy kómy, meningealními příznaky, nedostatečností lebečních nervů, motorickým poškozením s skóre míče pro hemiparézu a, pokud je to možné, citlivými poruchami a ztrátou zorného pole..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • Doporučuje se použít k posouzení stavu stupnice mrtvice národních zdravotnických ústavů, kanadské stupnice neurologických stavů, systému prognostických bodů Allen atd..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

2.3 Laboratorní diagnostika

  • Doporučuje se provést obecný krevní test, obecnou analýzu moči, biochemický krevní test, koagulogram, krevní test na hepatitidu B, C, krevní test na syfilis a virus lidské imunodeficience. Doporučuje se také stanovení krevního typu a faktoru Rh..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4).

2.4. Instrumentální diagnostika

  • Doporučuje se CT mozek..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důkazů je 1a)

Poznámky: Krvácení se stanoví buď pomocí programu dodaného výrobcem tomografu, nebo podle vzorce ABC / 2, kde A je největší průměr, B je kolmý průměr vzhledem k A, C je počet řezů x tloušťka řezu. Pacienti, kteří plánují používat neuronavigaci během chirurgického zákroku, jsou také skenováni v režimu nezbytném pro následný přenos obrazu na konkrétní navigační stanici [16, 17].

Při provádění CT vyšetření (MRI) byste měli určit: přítomnost a aktuální umístění patologického ohniska (ložiska); objem každého typu zaostření (hypo-, hyperintenzivní část) v cm3; poloha středních struktur mozku a stupeň jejich posunutí v mm; stav cerebrospinálního tekutinového systému (velikost, tvar, poloha, deformace komor) s určením ventrikullo-kraniálních koeficientů; stav mozkových nádrží; stav bráz a mozkových trhlin.

Podle údajů CT by v některých případech měla být přítomnost cévní anomálie se mezerou považována za příčinu krvácení z důvodu povahy krvácení. Arteriovenózní malformace jsou charakterizovány subkortikálním krvácením, nejčastěji na křižovatce frontálních a parietálních, temporálních a týlních laloků; pro arteriální aneuryzmu - v oblasti dna čelního laloku, sylvianské trhliny, na křižovatce čelních a spánkových laloků [18].

  • MRI mozku se doporučuje v nepřítomnosti CT.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • Doporučuje se provést jeden z typů mozkové angiografie (CTA nebo MRA nebo DSA), pokud existuje podezření na rupturu aneuryzmatu nebo arteriovenózní malformaci podle CT, jakož i v přítomnosti rizikových faktorů (pacienti mladší 45 let, atypická lokalizace intracerebrálního hematomu).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • EKG se doporučuje ve třech standardních a šesti hrudních svodech a také v aRR, aVL, aVF a v rentgenové snímkování.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • V případě akutní patologie z jiných orgánů nebo orgánových systémů se doporučuje provádět jiné specializované metody instrumentální diagnostiky. Taková patologie může působit jako doprovodná, ale častěji je to extrakraniální komplikace základního onemocnění..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

3. Léčba

Rozhodnutí o terapeutické taktice (konzervativní ošetření nebo chirurgické ošetření a volba délky operace) je založeno na klinickém obrazu nemoci, na údajích instrumentálních výzkumných metod a hodnocení dynamiky neurologických poruch..

3.1 Konzervativní léčba

Konzervativní léčba se obvykle podává pacientům s malými množstvími intracerebrálních hematomů, která nezpůsobují výrazný masový účinek, hrubé neurologické poruchy (potlačení bdění, omračování, hemiplegie), dislokace mozku a bez doprovodu průniku krve do ventrikulárního systému s vývojem okluzivního hydrocefalu. U velkých hematomů (více než 80 cm3 u supratentoriálních hematomů), u kmenových hematomů a masivního poškození mozku však není chirurgická léčba indikována kvůli nepříznivé prognóze a pacienti podstupují symptomatickou terapii.

  • Chirurgická léčba intracerebrálních hematomů malého objemu, které nezpůsobují hromadný účinek a hrubý neurologický deficit, se nedoporučuje

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 1b)

  • Chirurgická léčba intracerebrálních hematomů trupu a intracerebrálních hematomů, které způsobily masivní destrukci mozku, se nedoporučuje

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 2b)

3.2 Chirurgické ošetření

Chirurgická léčba je zaměřena na odstranění komprese a dislokace mozku, jakož i okluzního hydrocefalu, což vede k významnému snížení úmrtnosti, a u některých pacientů, jejichž konzervativní léčba je neúčinná, a ke snížení neurologické nedostatečnosti v akutním období onemocnění [19–23]..

Relativní kontraindikací k chirurgickému výkonu je přítomnost těžké somatické patologie (diabetes mellitus, renální, jaterní, kardiovaskulární a plicní patologie ve stadiu sub- a dekompenzace, koagulopatie, sepse), nekontrolovaná arteriální hypertenze - systolický tlak vyšší než 200 mm Hg. [14].

Rizikové faktory nepříznivého výsledku při chirurgické léčbě jsou [14, 24, 25, 28]:

  • snížená bdělost na stupor a pod;
  • objem intracerebrálního hematomu je větší než 50 cm3;
  • masivní ventrikulární krvácení;
  • příčná dislokace nejméně 10 mm;
  • deformace cisteren mozkových kmenů;
  • relaps krvácení.

Je diskutována proveditelnost chirurgického odstranění hypertenzních thalamických hematomů s objemem více než 10 cm 3 a trupu, doprovázených hrubým neurologickým deficitem, a mezi neurochirurgy není stanoven žádný názor na toto téma [21]..

Volba chirurgické léčby

Chirurgický zákrok se provádí ihned po vyšetření a stanovení typu hematomu [20, 23, 29]. Při kompenzovaném stavu pacienta, normální bdělosti nebo snížení ne hlubší než omračování, bez známek zvýšené mozkové komprese, ale vysokého krevního tlaku (systolický více než 200 mm Hg), aby se předešlo potížím s intraoperační hemostázou a recidivou pooperačního hematomu, je vhodné operaci odložit až do stabilizace krevního tlaku. V některých případech se může hematom během prvního dne nadále formovat a je náchylný k relapsům, takže někteří neurochirurgové navrhují neprovádět chirurgické zákroky do 6–24 hodin od počátku nemoci [30]..

Podmínky pro chirurgickou léčbu hemoragické mrtvice

K provádění chirurgických zákroků na operačním sále je nutné mít mikroskop a sadu mikrochirurgických nástrojů pro provádění cévních neurochirurgických operací, neuroendoskopické vybavení a nástroje, navigační zařízení.

Všechny operace se s výhodou provádějí v celkové anestezii..

  • Doporučuje se odstranit putamenální a subkortikální hematomy s objemem více než 30 cm 3, které způsobují závažný neurologický deficit a / nebo dislokaci mozku (posunutí středních struktur více než 5 mm nebo deformace cisteren mozkových kmenů) [14, 24].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 2b)

  • Doporučuje se odstranit mozkový hematom s objemem více než 10–15 cm3, průměrem více než 3 cm, což způsobuje stlačení mozkového kmene a / nebo okluzního hydrocefalu. Nedoporučuje se provádět pouze externí ventrikulární drenáž bez odstranění mozkového hematomu z důvodu možného zvýšení axiální dislokace mozku [12, 14, 24, 25, 26].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 2b)

  • Chirurgický zákrok se doporučuje u cerebelárního hematomu s objemem menším než 10-15 cm3, který způsobuje IV ventrikulární hemotamponádu a okluzní hydrocefalus [14, 24].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 3)

  • Chirurgická léčba se doporučuje při krvácení do talamu, doprovázeném komorovou hemotamponádou a / nebo okluzním hydrocefalem [14, 24].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 3)

  • Chirurgický zákrok se nedoporučuje k potlačení bdělosti ke kómatu (GCS - 7 bodů nebo méně) [14, 24, 27].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 3)

  • Nedoporučuje se provádět chirurgický zákrok na pozadí těžké arteriální hypertenze (více než 200 /.. mm Hg) s kompenzovaným pacientem.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • Minimálně invazivní odstranění putamenálních a cerebelárních hematomů při absenci výrazného dislokačního syndromu se doporučuje život ohrožující dislokace mozku podle CT. Operaci lze doplnit lokální fibrinolýzou..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 2b)

  • Doporučuje se otevřené odstranění subkortikálních hematomů, putamenálních a mozkových hematomů s klinikou rychlého nárůstu dislokačního syndromu [35]..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 2b)

Komentář: U ​​subkortikálních krvácení je nutná mikrochirurgická revize dutiny hematomu, aby se odstranily možné angiograficky negativní malformace, jejichž četnost výskytu může dosáhnout 30%. V případě putamenálního a cerebelárního krvácení je otevřená operace zaměřena na rychlé vytvoření vnější dekomprese mozku a na prevenci nebo eliminaci rostoucí komprese a dislokace mozku [35, 36].

  • Odstranění subkortikálních hematomů jednou z minimálně invazivních metod (metodou stereotaxie, endoskopií, lokální fibrinolýzou) se doporučuje, pokud má pacient závažnou somatickou patologii, ale pouze po mozkové angiografii a vyloučení vaskulární malformace [14]..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

Komentář: U ​​malých mozkových hematomů doprovázených přemístěním a / nebo okluzí IV komory nebo Sylvianské vody a rozvojem okluzního hydrocefalu je indikována externí ventrikulární drenáž nebo endoskopická triventriculostomie..

  • Externí drenáž se doporučuje před regresí okluzního hydrocefalu a obnovením průchodnosti komorového systému [14, 37]. Při masivním krvácení do laterálních komor je možné jejich vnější drenáž s lokální fibrinolýzou krevních sraženin nebo jejich endoskopickým odstraněním (s výjimkou vaskulární anomálie) [24, 31].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 2A)

  • V těžkém stavu pacienta (snížení bdělosti na hluboké omračování a stupor, výrazná somatická patologie), které může vyžadovat dlouhodobou intenzivní terapii v pooperačním období, se doporučuje doplnit zásah do hematomu instalací senzoru pro měření intrakraniálního tlaku [14]..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • Doporučuje se provádět punkční operace v lokální anestezii s intravenózním potenciací u pacientů se závažnou somatickou patologií za předpokladu, že bude sledována funkce vnější respirační a centrální hemodynamiky (monitorování krevního tlaku, srdeční frekvence, adekvátní infuzní terapie centrální žílou) [14]..

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

Komentář: Aspirace vpichu hematomu metodou stereotaxe (bezrámová navigační stanice) je indikována u putamenálních a mozkových hematomů u pacientů bez narušení bdělosti nebo s jejich redukcí ne hlubší než omráčení. Intervenci lze kombinovat s místní fibrinolýzou krevních sraženin [31–33]. K odstranění hematomu lze použít metodu neuroendoskopie [14, 22–24, 28]. Pro fibrinolýzu pro jednu injekci se používá 5000-60000 IU urokinázy, 50-100 tisíc IU rekombinantní prourokinázy, 3 mg tkáňového aktivátoru plasminogenu, 15-30 tisíc IU streptokinázy. Zavádění fibrinolytické a aspirace lyzované krve se provádí každých 6 až 12 hodin, v závislosti na typu léčiva. Optimální doba pro drenáž hematomu bez zvýšení rizika infekčních komplikací spojených s přítomností drenáže a intratekálního podávání léku je 24–72 hodin [17, 31, 32, 34].

Pooperační období

Po operaci je pacient v oddělení neuroresuscitace. Během 1 - 2 dnů po otevřené operaci je nutné kontrolní CT mozek. V budoucnu se studie při zhoršení kvality opakuje ve dnech 7 a 21.

  • Jeden den po operaci se doporučuje kontrolní CT mozek. Během fibrinolýzy se doporučuje CT vyšetření každých 24 hodin. Po odstranění drenáže se doporučuje CT ve dnech 7 a 21. V případě zhoršení (neurologické) se doporučuje naléhavě opakovat CT.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 4)

  • Sledování intrakraniálního tlaku se provádí až do jeho stabilní normalizace (méně než 20 mm Hg), poté se senzor odstraní [14].

4. Rehabilitace

Rehabilitace pacientů s gastrointestinálním traktem by měla být zahájena v raných stádiích, a to i při léčbě pacientů v nemocnici. Rehabilitační opatření zahrnují vertikalizaci a revitalizaci pacienta, fyzioterapeutická cvičení, masáže, výcvik logopedu a dovednosti při plnění každodenních úkolů s jemnými motorickými dovednostmi. Doporučuje se zkrátit délku pobytu pacientů v nemocnici po hlavních léčebných opatřeních pro rychlý přesun pacientů do rehabilitačních center a provádět rehabilitační kurzy v plném rozsahu.

6. Další informace ovlivňující průběh a výsledek onemocnění

Pacienti s diagnózou gastrointestinálního traktu by měli být hospitalizováni na oddělení neurologie nebo neuroresuscitace multidisciplinární pohotovostní nemocnice. Může to být primární vaskulární kompartment nebo regionální vaskulární centrum.

Pacient je vyšetřen neurologem a resuscitátorem. Detekce netraumatického intracerebrálního hematomu během klinického, neurologického a CT (MRI) vyšetření je indikací pro povinnou konzultaci s neurochirurgem během několika následujících hodin po diagnóze. Kontraindikace při konzultaci s neurochirurgem je závažná somatická patologie (dekompenzovaný diabetes mellitus, kardiopulmonální a renální jaterní selhání, hnisavé zánětlivé nemoci). O otázce vhodnosti převedení pacienta s hemoragickou cévní mozkovou příhodou na neurochirurgické oddělení rozhoduje neurochirurg individuálně. Telemedicína může poskytnout významnou pomoc při poradenství pacientům, kteří jsou na dlouhé vzdálenosti od konzultanta a specializované nemocnice..

Pacient s intracerebrálním hematomem netraumatické geneze je převeden lékařským nebo resuscitačním týmem na neurochirurgické oddělení multidisciplinární urgentní nemocnice (regionální cévní centrum), která má schopnost provádět CT (MRI) mozku, mozkovou angiografii, CT, MR angiografii, oddělení neuroresuscitace. vybavené zařízením pro neurochirurgické operace, stejně jako lékaři - neurochirurgové se zkušenostmi s chirurgií mozkových cév.

Akutní cévní mozková příhoda v ICD

Existuje mnoho druhů akutního narušení krevního toku v mozkových tepnách a podle ICD 10 je kód ONMK v rozmezí od I60 do I69.

Každá z položek má své vlastní rozdělení, což nám umožňuje posoudit rozsah takové diagnózy. Lze jej nainstalovat pouze pomocí instrumentálních diagnostických metod a stav samotný představuje přímé ohrožení života pacienta.

ONMK syndrom patří do třídy nemocí oběhového systému a je reprezentován sekcí cerebrovaskulární patologie..

Z této mezery je vyloučen jakýkoli přechodný stav, který vede k dočasné mozkové ischemii. Traumatické krvácení v membráně nebo v mozku samotném je rovněž vyloučeno s odkazem na třídu zranění. Akutní cerebrovaskulární příhody jsou nejčastěji představovány ischemickými a hemoragickými mozkovými příhodami. Klasifikace vylučuje důsledky takových patologických stavů, ale kódování pomáhá sledovat úmrtnost na syndrom.

Příčinou cévní mozkové příhody je nejčastěji arteriální hypertenze, která se v diagnostickém prohlášení zobrazuje jako samostatný kód. Léčba bude záviset na přítomnosti vysokého krevního tlaku a dalších etiologických faktorech. Protože podmínka často vyžaduje resuscitaci, v průběhu záchrany životů se doprovodné patologie zanedbávají.

Odrůdy ONMK a jejich kódy

ICD kód mrtvice v případě hemoragického typu je uveden ve třech oddílech:

  • I60 - subarachnoidální krvácení;
  • I61 - krvácení do mozku;
  • I62 - Další krvácení.

Každá z subsekcí je rozdělena do bodů v závislosti na typu postižené tepny.

Takové kódování okamžitě prokáže přesnou lokalizaci krvácení a vyhodnotí budoucí důsledky stavu.

Ischemická mrtvice podle ICD 10 se nazývá mozkový infarkt, protože je vyvolán nekrotickými událostmi v tkáních orgánu. Stává se to kvůli trombóze precerebrálních a mozkových tepen, embolii atd. Kódování stavu - I63. Pokud ischemické příhody nebyly doprovázeny nekrózou, pak jsou kódy I65 nebo I66 stanoveny v závislosti na typu tepen.

ONMK má samostatný kód, což je komplikace jakékoli patologie klasifikované v jiné sekci. Patří sem poruchy oběhu způsobené syfilitickou, tuberkulózou nebo arteritidou listeriózy. V rubrice je také zahrnuto vaskulární onemocnění u systémového lupus erythematosus.

Uložte odkaz nebo sdílejte užitečné informace v sociálních sítích. sítě