Hlavní

Skleróza

Toxoplazmóza mozku

13. března 2017, 11:20 Odborný článek: Blinova Daria Dmitrievna 0 2.108

Infekční choroba, která postihuje lidský mozek a některá zvířata, se nazývá mozková toxoplazmóza. K dnešnímu dni nemoc postihuje lidi se oslabenou imunitou. Ohroženy jsou těhotné ženy a pacientky s HIV. Existují výrazné získané a vrozené formy parazitárních nemocí. Vlastnosti - závažnost, složitost léčby, časté případy chronické formy. Příčinný původce toxoplazmózy postihuje nejprve mozek, játra se slezinou. Diagnóza krevními testy, mozková MRI. Léčba závisí na závažnosti průběhu. Toto onemocnění lze vyléčit pouze s dobrou imunitou. Vrozené patologie jsou léčeny špatně.

Koncept mozkové choroby

V moderním světě je cerebrální toxoplazmóza považována za vzácný patologický jev a vyvíjí se častěji u lidí s imunodeficiencí, kteří si nejsou vědomi své infekce HIV, a proto se jim neléčí. Toto onemocnění patří k parazitům, tj. Způsobeným patogenem Toxoplasma gondii, který je považován za patogenní pro savce a ptáky. Zákeřnost intracelulární parazitární infekce spočívá v možnosti latentní existence v těle as reaktivací se onemocnění vyvíjí samo.

Prevalence patologie se v jednotlivých zemích liší. V některých evropských oblastech dosahuje toto číslo 90%. Ačkoli příchod antiretrovirové terapie na světě, výskyt toxoplazmózy se snížil..

Parazitární toxoplasma působí proti centrálnímu nervovému systému, ale může ovlivnit i jiné orgány - svalovou tkáň, srdce, jaterní tkáň, plicní strukturu, střeva, která jsou diagnostikována posmrtně. Mozková forma toxoplazmózy je považována za život ohrožující patologii, která je obtížně léčitelná a zanechává stabilní neurologické dysfunkce. Pacienti často trpí těžkým postižením na pozadí nízkého prahu záchvatové pohotovosti epileptického typu, tj. S vývojem periodického výskytu křečových záchvatů. Vzhledem k možnosti uchování toxoplasmatických buněk v těle se onemocnění může o několik let později znovu opakovat.

Charakteristické rysy toxoplazmózy:

  • variabilita klinického obrazu;
  • možnost asymptomatického kurzu;
  • infekce ze stolice domácích zvířat;
  • různé formy a tokové vzorce.
Zpět na obsah

Charakterizace patogenů

Příčinou onemocnění je parazit Toxoplasma gondii. Způsoby infekce:

  • úzký kontakt s výkaly domácích zvířat: kočky, psi, králíci;
  • jíst nakažené maso;
  • krevní transfúze nebo transplantace orgánů od nemocné osoby;
  • in utero nebo s mlékem infikované matky;
  • přes kousnutí hmyzem a kapání (přes sliny nemocného zvířete) - jsou vzácné.
Zpět na obsah

Nebezpečí těhotenství

Pokud je žena během početí infikována, existuje riziko nitroděložních malformací plodu. Proto se při diagnostice nemoci během těhotenství do 24. týdne doporučuje umělé přerušení těhotenství. Anomálie ve vývoji dítěte jsou často neslučitelné se životem a vrozená forma je obtížně léčitelná a vede k závažným komplikacím.

Příznaky mozkové toxoplazmózy

Variabilita klinického obrazu určuje porážku konkrétního orgánu, rozsah a formu procesu. Vrozená forma u dětí je závažnější než u dospělých. Jsou známy případy asymptomatického průběhu. Akutní forma se vyznačuje:

  • horečka, zimnice;
  • bolest svalů, bolesti kloubů;
  • silná slabost;
  • perzistentní migréna;
  • zvětšené lymfatické uzliny;
  • NS dysfunkce, vyjádřená diskoordinací, poruchou řeči, letargií.
Toxoplazmóza zbavuje pacienta síly, vrhá horečku, vyvolává podrážděnost a zhoršuje zrak.

Chronická toxoplasmóza mozku se dlouho nedává pryč a při exacerbaci se projevuje:

  • neustálé přepracování;
  • podrážděnost;
  • teplo bez příčin;
  • časté případy migrén;
  • pokles zrakové ostrosti;
  • mozková dysfunkce.

Toxoplazmózová encefalitida může být doprovázena:

  • krátkozrakost;
  • erektilní dysfunkce (u mužů) a amenorea (u žen);
  • zánět vnitřní srdeční membrány;
  • nadýmání a další střevní poruchy.
Zpět na obsah

Příznaky během těhotenství a u dětí

Chronická toxoplazmóza encefalitida se nepřenáší během těhotenství. V tomto případě dítě dostává protilátky, které ho chrání před další infekcí..

Žena infikovaná na začátku těhotenství má stejné příznaky jako zbytek. Dále se zvyšuje riziko spontánního potratu, blednutí těhotenství, mutační poškození plodu, neslučitelné s dalším vývojem. Narozené dítě má:

  • závažné poruchy vnitřních orgánů, v 60% případů - neslučitelné se životem;
  • snížený svalový tonus;
  • encefalomyelitida;
  • mozková dysfunkce, centrální nervový systém;
  • patologie jater, slezina se žlučníkem;
  • žloutenka, kožní vyrážka;
  • strabismus nebo slepota.

Diagnóza mozkové toxoplazmózy

Definice infekce je založena na instrumentálních metodách (ultrazvuk, CT, MRI) a laboratorních testech krevního séra na přítomnost protilátek (IgG, IgM). Přepis krevních plazmatických testů:

  • po detekci IgM se posuzuje akutní infekce, protože tato protilátka se objevuje ihned po vstupu parazita do těla;
  • po detekci IgG mluví o latentní formě onemocnění, protože se marker objeví později;
  • přítomnost IgG a IgM signalizuje získání toxoplazmózy v posledních 12 měsících.
Zpět na obsah

Léčba onemocnění

Léčebný režim vybírá lékař na základě analýz a vyšetření, která určují formu a fázi procesu s poškozením mozku a dalších orgánů. Po diagnostikování onemocnění začíná léčba co nejdříve. Akutní forma je léčena léky:

  • chemoterapeutika (Delagil, Fnsidar);
  • tetracyklinová antibiotika;
  • antihistaminika;
  • ztužující látky;
  • multivitaminy, kyselina listová.
Zpět na obsah

Alternativní léčba

Komplex lékové terapie s využitím lidových prostředků pomůže urychlit proces hojení, zmírnit příznaky a předcházet komplikacím. Populární recepty:

  • Nasekaný česnek s mlékem (0,5 l). Pijte celý den v malých doušek. Kurz - 10 dní.
  • Sbírka stejných dílů (každá po 50 g) heřmánku, pelyněku, řepky, hořce, hořce, rakytníku. 1 velká lžíce této kolekce se vaří každý den ve sklenici vroucí vody večer, takže příští ráno je nápoj připraven. Pijte na lačný žaludek.
  • Sekaná dýňová semínka v mléce. Pijte ráno na lačný žaludek.
  • Strouhaný křenový kořen ve velké lžíci zakysané smetany. Jezte denně s obědem.
  • Propolisová tinktura. Pijte 3 r. / Den před jídlem. Během léčby by se mléko nemělo konzumovat..

Použití jakéhokoli lidového léčiva musí být dohodnuto s lékařem, protože je možná nekompatibilita s tradičními metodami a léky.

Předpověď

Prognóza získané formy je charakterizována příznivým výsledkem, pokud převládá asymptomatická latentní forma. Septické formy v důsledku infekce HIV, závažné imunodeficience se vyskytují ve vážené formě s rozsáhlým poškozením mozku a dalších vnitřních orgánů, takže často je výsledek fatální.

Preventivní opatření

Preventivní působení toxoplazmózové encefalitidy je založeno na osobní hygieně: mytí rukou po kontaktu se zvířaty (zejména kočkami), mytí potravin (pěstovaných nebo odebraných ze země), vylučující spotřebu syrových nebo nepražených masných výrobků. Lékařům se doporučuje zkontrolovat sterilitu nástrojů, kvalitu transfúzní krevní plazmy a transplantovaných orgánů..

MRI mozkové toxoplazmózy

Toxoplazmóza je jednou z běžných příčin úmrtí pacientů s HIV. Toxoplazmóza je onemocnění způsobené Toxoplasma gondii, nejčastěji se vyskytující u HIV-infikovaných pacientů s AIDS. Mezi rizikové faktory vývoje toxoplasmózy u pacientů s infekcí HIV patří počet lymfocytů CD4 méně než 100 buněk / μl. Ačkoli toxoplazmy mohou ovlivnit všechny orgány a tkáně, u pacientů infikovaných HIV je zpravidla zaznamenána mozková forma onemocnění. Mozková toxoplasmóza v Evropě a Severní Americe se stává méně běžnou - se zavedením ART v Evropě se její výskyt snížil čtyřikrát, ale zůstává nejdůležitější oportunní lézí CNS u pacientů s infekcí HIV. Prevalence toxoplasmózy ve střední Evropě dosahuje 90%, což souvisí především s tradicí obyvatel některých zemí (Francie, Německo) jíst syrové a polopečené masové pokrmy [1, 2, 4].

Toxoplazmóza je charakterizována výrazným polymorfismem klinických projevů v nepřítomnosti patognomonických symptomů. To je způsobeno skutečností, že toxoplasma nemá žádnou tkáňovou specifitu, stejně jako přítomnost patogenní hematogenní diseminační fáze v patogenezi choroby. Hlavní role ve vývoji toxoplazmózy u jedinců s imunosupresí je přiřazena snížené produkci cytokinů. Ukázalo se, že s vývojem toxoplasmózy v důsledku infekce HIV jak koncentrace séra gama-interferonu, tak jeho schopnost aktivovat makrofágy prudce klesají. Normální reakce těla na infekci T. gondii je zprostředkována hlavně buněčným imunitním systémem. Defekt buněčného imunitního systému u pacientů s infekcí HIV vede ke snížení rezistence na intracelulární toxoplazmy, což má za následek reaktivaci latentní infekce a generalizaci procesu: tachyzoity vstupují do krevního řečiště a poté se šíří do vnitřních orgánů a tkání [2, 5].

Mimořádná mozková lokalizace toxoplazmózy (například chorioretinitida, intersticiální pneumonie, myokarditida a poškození zažívacího systému) je u pacientů s AIDS zaznamenána v 1,5–2% případů. Šíření (nejméně dvě místa) se vyskytuje v 11,5% případů [4].

Maximální počet ložisek extra mozkové lokalizace je zjištěn při zkoumání zrakového aparátu oka (přibližně v 50% případů). S toxoplazmózou se oční léze vyskytují ve formě přední a zadní uveitidy, exsudativní a proliferativní retinitidy, diseminované chorioretinitidy. Nejčastěji pozorovaná centrální chorioretinitida, která začíná klinickým obrazem akutní serózní retinitidy. Na zadním pólu se nacházejí omezené ohniska různých velikostí. V sítnici nebo pod sítnicí jsou vidět krvácení. Oční léze ve formě chorioretinitidy, uveitidy jsou nejčastější, ale atrofie zrakového nervu může být někdy jediným klinickým projevem toxoplazmózy. Diagnóza toxoplazmózy zrakového orgánu by měla být založena na důkladné studii anamnézy, oftalmického stavu a sérologických reakcí. Detekce této chorioretinitidy a uveitidy je možná pouze po konzultaci s oftalmologem a během rutinního klinického vyšetření specialistou na infekční choroby zůstávají často nerozpoznávány [3–5, 9].

U toxoplazmózy jsou také velmi často pozorovány změny v dýchacích orgánech, zejména fokální pneumonie, chronická bronchitida, pohrudnice etiologie toxoplazmózy. Nejběžnější formou poškození plic je intersticiální pneumonie [5].

Na straně kardiovaskulárního systému je kromě rozšíření srdce, hluchých tónů, hypotenze a tachykardie zaznamenán extrasystol. U toxoplazmózy dochází k významným elektrokardiografickým posunům, projevujícím se snížením napětí zubů, různými poruchami rytmu (extrasystole, neúplný atrioventrikulární blok, blok větví svazku, sinusová tachykardie a bradykardie), zvýšením systolické rychlosti, změnami T vlny a komplexu QRS atd. změny naznačují výrazné poruchy myokardu převážně rozptýlené povahy. S EKG mají téměř všichni pacienti fokální nebo difúzní změny v myokardu. Perikard a endokard nejsou ovlivněny [2, 5].

Ze strany zažívacího systému je zaznamenán pokles chuti k jídlu, pacienti si stěžují na sucho v ústech, nevolnost, matnou bolest v epigastrické oblasti, nadýmání a retenci stolice, často je pozorována ztráta hmotnosti. Ve studii žaludeční šťávy bylo zjištěno snížení sekrece a snížení kyselosti [7]..

Toxoplasmóza CNS se řadí mezi 2–3 mezi oportunními infekcemi u pacientů s AIDS. Vstup toxoplasmy do lidského těla vede k tvorbě objemových formací v centrálním nervovém systému (v 50–60% případů) ak rozvoji primárních epileptických záchvatů (v 28% případů). Příznaky toxoplasmózy se vyvíjejí přibližně u 18–20% pacientů v pozdních stádiích infekce HIV. Nástup příznaků encefalitidy toxoplazmózy je pozorován u 6–12% pacientů s AIDS. Pokud se u těchto pacientů vyvine encefalitida, představuje toxoplazmóza 25 až 80% všech případů. Současně je zaznamenána horečka, bolesti hlavy, výskyt 90% případů různých fokálních neurologických příznaků (hemiparéza, afázie, mentální a některé další poruchy). Někdy se toxoplazmóza vyskytuje bez vytváření objemových formací v mozku (jako je herpetická encefalitida nebo meningoencefalitida). Toxoplazmózová encefalitida je často kombinována s chorioretinitidou [2, 4, 6].

Diagnostika toxoplazmózy je extrémně obtížná. Diagnóza se provádí na základě klinického obrazu, zobrazování magnetickou rezonancí nebo počítačové tomografie, jakož i přítomnosti protilátek proti toxoplazmatu v krevním séru. Detekce pozitivních sérologických reakcí bez zohlednění dynamiky titru protilátek a klinických příznaků však vždy neumožňuje mluvit o nemoci kvůli širokému rozšíření přepravy. Předpokládá se, že vývoj toxoplasmózy je reaktivací latentní infekce, protože v přítomnosti protilátek proti toxoplasmě v krevním séru se pravděpodobnost toxoplazmózy zvyšuje 10krát. U přibližně 5% pacientů infikovaných HIV však protilátky proti T. gondii v době diagnózy toxoplazmózy chybí. Cysty toxoplasmy přetrvávají ve formě 10–15 let, zejména v mozkových tkáních a orgánech vidění, jakož i ve vnitřních orgánech [2, 4, 8].

Ve většině případů není vývoj toxoplazmózové encefalitidy doprovázen výskytem antitoxoplazmatických protilátek v séru. Vzhled protilátek v mozkomíšním moku v nepřítomnosti v séru má určitou diagnostickou hodnotu. Mozková mícha během páteře páteře může být neporušená. U cerebrospinální tekutiny pleocytóza je zaznamenán vysoký obsah bílkovin a normální obsah glukózy. Po odstředění v nátěru lze detekovat toxoplazmatické trofozoity [2, 4, 10].

Při provádění MRI nebo CT s kontrastem se detekuje mnoho ložisek s kruhovým zesílením a perifokálním edémem, méně často jediná léze. Mozková biopsie se provádí, pokud není možné správně stanovit diagnózu, ve vzorcích mozkové biopsie jsou detekovány toxoplazmatické trofozoity. V diagnostice cerebrální toxoplazmózy se používá PCR ke stanovení DNA T. gondii v mozkomíšním moku [2, 4, 6].

Diagnostický význam má pyrimethamin v kombinaci s přípravkem sulfanilamid. Pokud dojde ke znatelnému zlepšení během 7–10 dnů, naznačuje to toxoplazmózový charakter encefalitidy u pacienta s AIDS [8]..

Kombinované použití několika laboratorních metod tedy zvyšuje spolehlivost diagnostiky toxoplazmózy u pacientů infikovaných HIV..

Závěr

Toxoplazmóza u pacientů infikovaných HIV je charakterizována mnohočetnými lézemi: nervový systém, orgány vidění, myokard atd. Mezi nimi je vedoucí místo mozková toxoplazmóza. Mozková toxoplazmóza je diagnostikována ve stadiu AIDS a častěji dochází k poklesu CD4 lymfocytů o méně než 100 v 1 μl. Oportunní infekce HIV / AIDS vyžadují použití široké škály diagnostických metod, konkrétně imunologických, sérologických, instrumentálních (MRI, CT). Vzhledem k různým klinickým projevům toxoplazmózy u pacientů infikovaných HIV, podle indikací, několik specialistů, zejména specialista na infekční choroby, neurolog, oftalmolog atd..

Recenzenti:

Tebenova K.S., MD, profesorka, pojmenovaná KarSU E.A. Buketova, Karaganda;

Beibitkhan D., MD, profesor, pojmenovaný KarSU E.A. Buketova, Karaganda.

Toxoplazmóza: příznaky, diagnostika, léčba, prevence těhotných žen

Toxoplazmóza

Toxoplazmóza je způsobena protozoálními parazity Toxoplasma gondii. Kočky jsou konečnými hostiteli parazita a mohou vylučovat miliony oocyst výkaly, které zůstávají v prostředí několik měsíců. Lidé jsou přechodní hostitelé, jejichž infekce se vyskytuje během konzumace nepřipraveného masa infikovaného tkáňovými cystami (bradyzoity), s použitím jiných produktů a vody infikované oocystami nebo pronikáním trofosoidu placentou.

Poté, co bradyzoity nebo oocysty vstoupí do těla nebo trofozoid proniká placentou do plodu, se T gondii rychle šíří do tkání a orgánů, kde je zapouzdřen a zůstává navždy. Infekce u lidí trvá celý život a je často asymptomatická, s výjimkou případů oslabené imunity..

Etiologie

Kočky jsou konečnými majiteli Toxoplasma gondii, které vylučují velké množství oocyst výkaly. U ostatních teplokrevných zvířat, včetně lidí a zvířat, která jsou konzumována lidmi, se po kontaktu s tkáňovými cystami (bradyzoity) vyvíjí tkáň, ale infekce se nerozšiřuje stolicí. K infekci člověka dochází po konzumaci nedostatečně tepelně upraveného masa (zejména vepřového nebo jehněčího), které obsahuje tkáňové cysty nebo vodu nebo jídlo kontaminované oocystami kočičích výkalů. Mezi specifické rizikové faktory patří konzumace syrového mletého hovězího masa, méně často jehněčího, konzervovaného, ​​sušeného nebo uzeného masa místní produkce, nepasterizovaného kozího mléka a syrového ústřice, měkkýšů a mušlí; práce s masem; přítomnost 3 nebo více koček.

Často nelze určit konkrétní přenosovou cestu, protože k infekci často dochází náhodou. V USA a podobných zemích je riziko nákazy při konzumaci nedostatečně tepelně upraveného masa výrazně vyšší než při čištění trusu koček, protože mnoho domácích koček není divoké a šíření oocyst z koček je časově omezené.

Po požití oocyst nebo bradyzoitů se šíří krví z trávicího traktu přes lidské tělo ve formě trofozoidu. Trophozoidy infikují buňky různých tkání a způsobují silnou zánětlivou reakci a destrukci tkáně. Trophozoidy encystují ve tkáních a orgánech několik dní po infekci pod tlakem imunitní odpovědi hostitelského organismu. Přestože se tkáňové cysty mohou vyvíjet ve viscerálních orgánech, jsou častěji pozorovány v nervových a svalových tkáních.

Symptomatické onemocnění se vyvíjí v důsledku reaktivace intracelulárních bradyzoitů na trofozoidy, které jsou schopny opustit hostitelskou buňku, infikovat nové buňky a rozšířit se. Lokální zánětlivá reakce v místě přeměny tkáňové cysty na trofozoidní formu může vést k symptomatickému onemocnění, které koreluje s místem přeměny (tj. Přeměna bradyzoitů na trofozoidy v oku způsobuje chorioretinitidu, v mozku - léze se zesílením kruhu pomocí CT nebo MRI).

Vrozená toxoplazmóza se vyvíjí v případech, kdy trofeje v těhotné ženě s akutní infekcí pronikají plodu placentou.

Patofyziologie

U imunokompetentních dospělých a dětí je primární infekce ve většině případů asymptomatická, ale nejvýše 10% infekce mohou být doprovázeny příznaky. Ve většině případů se symptomatická infekce projevuje lymfadenopatií jediné krční nebo okcipitální lymfatické uzliny, aniž by způsobovala bolest. Ve vzácných případech mohou mít pacienti, kteří jsou jinak zdraví, myokarditidu, myositidu, pneumonitidu, hepatitidu nebo encefalitidu. Akutní infekce u těhotných žen je často asymptomatická.

Obecně platí, že vrozené onemocnění vede k infekcím získaným v prvním trimestru těhotenství k úmrtí plodu ak závažným vrozeným patologiím, jako je mentální retardace a slepota. Předpokládá se, že je to způsobeno proliferací trofozoidové formy nekontrolované nezralým fetálním imunitním systémem..

Pokud je plod infikován ve třetím trimestru, příznaky v době narození často chybí, avšak u většiny těchto dětí s vrozenou infekcí (až 85%) se rozvine retinitida, problémy s centrálním nervovým systémem (jako jsou poruchy učení nebo křeče) nebo zakrnělý růst v následujících měsících dokonce roky.

U očních chorob jsou fokální bílé sítnicové léze obklopené intenzivní zánětlivou reakcí sklivce charakteristické pro chorioretinitidu. Může se vyvinout v důsledku reaktivace latentního onemocnění při vrozené infekci, jakož i při imunosupresi nebo v důsledku primární infekce (často spojené s vypuknutím choroby přenosem ve vodě) a vyznačuje se vysokou mírou recidivy..

Toxoplazmóza může být primární oportunní infekcí u HIV pozitivních hostitelů, kteří si nejsou vědomi svého HIV pozitivního stavu. Encefalitida, nejčastější klinický projev infekce T gondii u pacientů infikovaných HIV, se vyvíjí v důsledku reaktivace encystovaných bradyzoitů v klidu, které prochází bez povšimnutí oslabeným imunitním systémem. Diseminovaná nebo orgánově specifická choroba se může také rozvinout u jedinců po transplantaci orgánů v důsledku reaktivace latentní infekce u příjemce nebo v důsledku reaktivace latentní infekce v transplantovaném orgánu.

Infekce Toxoplasma gondii je řízena vrozenými a adaptivními imunitními mechanismy. Interleukin (IL) -12 a interferon (IFN) -gama, produkovaný buňkami vrozeného imunitního systému, způsobují silnou adaptivní imunitní reakci posunutou Th1. Přirozené zabíječské buňky a dendritické buňky hrají důležitou roli při aktivaci T buněk a kontrole zánětlivé odpovědi. K vyřešení akutní infekce a potlačení latentní chronické infekce jsou nezbytné CD4 + a CD8 + T buňky produkující IFN-gama. Zánětlivé monocyty přitahované do ohniska infekce také hrají roli při kontrole nemocí bez ohledu na reakci Th1 uvolňováním oxidu dusnatého, který inhibuje růst parazita.

Klasifikace

    Asymptomatická infekce: u imunokompetentních pacientů je 90% infekcí asymptomatických. Diseminované onemocnění: pozorováno u pacientů infikovaných HIV, u osob s transplantací orgánů au pacientů se oslabenou imunitou. Toxoplazmatická encefalitida: vzácně se vyskytuje u pacientů jiných než imunokompromitovaných. Častěji u pacientů infikovaných virem HIV než u jedinců s transplantací orgánů nebo u jiných imunokompromitovaných jedinců. Toxoplasma chorioretinitida: může se vyskytnout u vrozených nemocí, u imunokompromitovaných pacientů i u imunokompetentních pacientů. Souvisí s šířením choroby vodou.

Diagnostika

Diagnostický přístup bude záviset na stavu pacienta..

Těhotenství

Akutní infekce během těhotenství je u žen často asymptomatická, ale infekce plodu může mít smutné následky. V USA není prenatální screening na Toxoplasma běžně prováděn. V některých zemích (například ve Francii) se však během těhotenství doporučuje rutinní screening..

Podezření na akutní nebo nedávnou infekci u těhotných žen může způsobit cervikální / týlní lymfadenopatii nebo důkaz o mikrocefálii, intrakraniálních kalcifikacích, hydrocefalu nebo retardaci intrauterinního růstu detekovanou ultrazvukem..

V takových případech by matka měla zkontrolovat antitoxoplazma IgG a IgM. Negativní antitoxoplazma IgM vylučuje akutní infekci. Ve vzácných případech je nutné stanovení IgM opakovat, pokud byly původně negativní, ale stále existuje silné klinické podezření na infekci. V oblastech s vysokou prevalencí může být sérologické vyšetření během těhotenství několikrát opakováno.

Pokud jsou IgM a IgG negativní, je pravděpodobné, že matka TGondii nenarazila. Pokud je IgG pozitivní a IgM negativní, matka měla dlouhodobou infekci a riziko infekce plodu je malé. Pokud je antitoxoplasma IgM pozitivní, nelze vyloučit akutní infekci, a proto jsou zapotřebí konkrétnější studie v referenční laboratoři toxoplazmózy. Pozitivní IgM nejsou stoprocentním důkazem akutní infekce: IgM může přetrvávat až jeden rok po akutní infekci a pomocí některých výzkumných metod existuje vysoká úroveň falešně pozitivních výsledků. U těhotných žen, které detekovaly IgG a IgM, se pro rozlišení mezi čerstvými a chronickými infekcemi používá index toxoplasmy specifické IgG avidity. Je epidemiologicky prokázáno, že pouze čerstvé infekce představují významné riziko pro plod; mechanismus prevence fetální infekce IgG však není znám.

Referenční laboratoře provádějí testovací panely v referenčních laboratořích, včetně testu barvení IgG, testu ELM IgM (enzymatický imunosorbentový test), testu diferenciální aglutinace (AC / HS), testu IgA ELISA a testu IgE ISAGA (test imunosorbentní aglutinace) / ELISA. [Toxoplasma Serology Lab v Palo Alto Medical Foundation (Palo Alto, CA)] Pokud se zjistí, že matka má akutní infekci, měla by být na toxoplasmě v plodové vodě provedena PCR, aby se vyhodnotila fetální infekce. Ultrazvuk plodu může být také proveden za účelem vyhodnocení dilatace komor a intrakraniálních kalcifikací, ascitu a hepatomegálie..

Novorozenec narozený matce s podezřením na infekci

Vrozená nemoc u novorozenců často probíhá subklinicky a může napodobovat jiná novorozenecká onemocnění, což ztěžuje diagnostiku než diagnostikování získané infekce u dospělých. Sérologická diagnóza je navíc komplikována skutečností, že mateřské IgG procházejí placentou k plodu..

U všech novorozenců s rizikem vrozené choroby se provádí historie k detekci klinických příznaků nemoci a provede se fyzické vyšetření, včetně neurologického vyšetření dítěte a očního vyšetření sítnice.

Sérologické hodnocení by mělo být provedeno v experimentální referenční laboratoři a obvykle zahrnuje: kvantifikaci imunoglobulinů, test barvení IgG, imunosorbentní aglutinační test IgM (ISAGA), IgA ELISA a IgE ISAGA / ELISA. Poraďte se s odborníkem na infekční choroby, který vám pomůže interpretovat výsledky sérologických testů a zvolit léčebný postup pro novorozence..

Kromě toho mohou OAA se vzorcem FPP (funkční testy jaterních funkcí), včetně gama-GT a bilirubinu, počítání buněk, bílkovin a glukózy v CSF, kvantifikace IgG a toxicky specifických IgG / IgM, jakož i tomografie, pomoci určit závažnost onemocnění. mozek.

Analýza uvolňování gama-interferonu (IGRA), která měří produkci interferonu-gama v plné krvi stimulované antigenem T.gondii, může být použita k vyloučení vrozené infekce u novorozenců, a není tedy třeba dalšího sérologického vyšetření. Citlivost a specificita studie u kojenců, kteří mají podezření na vrozené onemocnění, je 94, respektive 98%. Zkouška však není k dispozici na prodej a není běžně prováděna v referenčních laboratořích..

Pacienti s imunodeficiencí

Existuje vysoké podezření na toxoplasmózu u pacientů se oslabenou imunitou (v důsledku HIV / AIDS, užívání imunosupresivních léků nebo z jiných důvodů), jakož i u pacientů s horečkou a změnou duševního stavu, záchvaty nebo jiným fokálním neurologickým deficitem s kontrastními lézemi mozku na CT nebo MRI. Toxoplazmóza by měla být zahrnuta do diferenciální diagnostiky u imunokompromitovaných pacientů, kteří mají horečku nebo malátnost, slabost nebo hepatitidu, pneumonitidu nebo myokarditidu nebo chorioretinitidu. Léze CNS jsou obvykle mnohonásobné a často se vyskytují u pacientů infikovaných HIV. Naproti tomu u pacientů po transplantaci se může vyskytnout onemocnění srdce, plic nebo šíření..

První studie hodnotící toxoplazmózu je sérologická studie antitoxoplazmatického IgG. U imunokompromitovaných jedinců však může být obtížné interpretovat sérologické testování kvůli nízké celkové hladině imunoglobulinů. PCR k detekci Toxoplasmy lze provést na vzorku krve nebo jiných tekutinách nebo tělesných tkáních, v závislosti na umístění příznaků. Kromě toho může být diagnóza stanovena biopsií postiženého orgánu (např. Srdeční biopsie u pacienta s myokarditidou)..

Metoda enzymatického imunosorbentového barvení (ELISPOT) může být užitečná při určování rizika relapsu encefalitidy toxoplazmózy u pacientů infikovaných HIV s pozitivním IgG na T.gondii. Nepoužívá se však v referenčních laboratořích, protože nebyly stanoveny prahové hodnoty pro izolaci pacientů s adekvátní nebo nedostatečnou specifickou imunitní odpovědí na T. gondii.

Chorioretinitida

Většina případů toxoplasmosové chorioretinitidy je výsledkem vrozené infekce, která se klinicky neprojevila až do reaktivace v oku. Byly však hlášeny ohniska akutní chorioretinitidy spojené se znečištěním vody. Přestože přítomnost lézí ve fundusu zvyšuje podezření na toxoplazmózu, není často prokázána etiologie toxoplazmózy tohoto onemocnění. Při aktivním poškození očí způsobeném vrozeným onemocněním jsou titry sérových protilátek obvykle nízké. Navíc výskyt zánětlivých lézí není pro toxoplazmózu jedinečný. Takové léze mohou být detekovány u jiných granulomatózních onemocnění, jako je tuberkulóza, škrábání koček nebo toxokariasis, a to vše by mělo být podezřelé u lidí s oslabenou imunitou nebo u CMV, HSV nebo syfilis.

Po úplném oftalmologickém vyšetření, při kterém jsou detekovány známky poškození sítnice s průvodním zánětem, je provedeno sérologické vyšetření k prokázání předchozí infekce. Obecně je diagnóza toxoplazmosové chorioretinitidy pravděpodobná s charakteristickými lézemi sítnice a pozitivními sérologickými nálezy. Pokud jsou retinální léze atypické a sérologické nálezy jsou pozitivní, diagnóza je méně pravděpodobná.

Pokud je pacientem novorozenec nebo dítě s vrozeným onemocněním, budou typické léze oboustranné. Pokud je pacientem dítě nebo dospívající s reaktivací vrozené choroby, mohou se na periferii nebo před výskytem jizev na sítnici objevit aktivní léze a obvykle jsou jednostranné. V obou případech bude IgG proti toxoplasmóze pozitivní, i když pravděpodobně v nízkých titrech a IgM obvykle chybí.

Pokud je pacient dospělý s akutním očním onemocněním, jsou aktivní léze sítnice obvykle jednostranné a IgM a / nebo IgG budou pozitivní.

Pokud jsou antitoxoplazmatické IgG a IgM negativní v neředěném séru, je chorioretinitida pravděpodobně způsobena netoxoplazmózou. Detekce antitoxoplasmatických protilátek proti toxoplasmě nebo DNA pomocí PCR v komorové tekutině přední komory postiženého oka umožňuje diagnostiku v pochybných případech, avšak rizika tohoto postupu nepřesahují nízké riziko krátkého průběhu léčby, takže lékaři často předepisují zkušební průběh léčby.

Diagnostický výzkum

Antitoxoplasma IgG (krevní sérum)
    Mohou být odhodláni prověřit předchozí kontakt v takových případech: potenciální příjemce transplantačního orgánu, pacient infikovaný HIV nebo žena plánující těhotenství. Detekce IgG znamená předchozí infekci (ve vzácných případech pacienti se sníženou imunitou vůči toxoplazmóze nemusí vykazovat antitoxoplasma IgG). • Titr nezávisí na závažnosti onemocnění.
StudieVýsledek
    Definováno, s titulkem
Antitoxoplazma IgM (krevní sérum)
    Lze určit hodnocením akutní infekce. Negativní výsledek vylučuje akutní infekci. Pozitivní výsledek nepotvrzuje akutní infekci. Mnoho komerčně dostupných testů má vysokou falešně pozitivní frekvenci (až 60%) a IgM lze detekovat mnoho měsíců po počáteční infekci. Imunosorbentní analýza imunosorbentu IgM (ISAGA) je v referenčních laboratořích k dispozici pro vyšetření novorozenců a je citlivější a specifičtější než komerčně dostupné testy. Detekce IgM v séru pupečníkové krve nebo séru novorozenců je diagnostickou vrozenou vadou. Toto je část výzkumného panelu používaného referenčními laboratořemi k diagnostice infekcí během těhotenství a u novorozenců. Stanovení IgM a IgA okamžitě odhalí 75% vrozených infekcí.
    Definováno, s titulkem
CT (s intravenózním kontrastem) nebo MRI mozku
    Měl by být proveden u každého imunokompromitovaného pacienta se sníženým vědomím nebo fokálním neurologickým deficitem.
    RTG kontrastní prstencová léze ve tvaru mozku, obvykle vícenásobná, často ovlivňuje bazální ganglii
Antitoxoplasma IgA (krevní sérum)
    Pomozte diagnostikovat vrozené onemocnění. Detekce IgA v séru pupečníkové krve nebo séru novorozenců je diagnostickou vrozenou vadou. Detekce IgA u dospělého pacienta je nízká v diagnostice nedávné infekce (může zůstat pozitivní déle než rok po akutní infekci). V diagnostice vrozeného onemocnění je stanovení IgA citlivější než IgM. Stanovení IgM a IgA okamžitě odhalí 75% vrozených infekcí. Toto je část panelu studií používaných referenčními laboratořemi k diagnostice infekcí během těhotenství a u novorozenců..
    Pojď na světlo
Imunoblotting IgM nebo IgG (krevní sérum)
    Používá se v diagnostice vrozených chorob. Nejužitečnější u novorozenců s pochybným výsledkem detekce IgM a / nebo IgA pomocí konvenčních sérologických metod narozených matkám s potvrzenou nebo suspektní akutní infekcí. Diferenciace mateřského IgG přenášeného přes placentu a IgG syntetizovaného novorozencem. U novorozenců je citlivost imunoblottingu asi 70%. Během prvních 3 měsíců po narození se tato citlivost zvyšuje na 85%.
    Detekce antitoxoplazmatického IgG / IgM syntetizovaného novorozencem naznačuje vrozenou infekci
Imunosorpční enzymový enzym (ELISPOT)
    Měření produkce interferonu (IFN) -gama mononukleárními buňkami periferní krve pacienta v reakci na antigenní stimulaci Toxoplasma gondii. Může být užitečný při určování rizika recidivy toxoplasmózové encefalitidy u pacientů infikovaných HIV s pozitivním IgG na T.gondii: více skvrn znamená, že je produkováno více interferonu-gama, a proto vykazuje silnou imunitní odpověď na T.gondii, což znamená, že může znamenat nízké riziko recidivy encefalitidy toxoplazmózy. Nepoužívá se v referenčních laboratořích, protože nebyly stanoveny prahové hodnoty pro izolaci pacientů s adekvátní nebo nedostatečnou specifickou imunitní odpovědí na T. gondii.
    Počet skvrn koreluje s množstvím produkovaného interferonu-gama a podle toho vykazuje silnou imunitní odpověď na T.gondii.

Diferenciální diagnostika

ChorobaDiferenciální příznaky / symptomyDiferenciální vyšetření
    CNS lymfom
    Nemusí existovat žádné patognomonické příznaky a symptomy, pokud se horečka nevyskytuje méně často.
    Biopsie mozku Obvykle jediná léze.
    Aspergilóza
    Přítomnost plicních lézí kromě lézí CNS je častěji pozorována při aspergilóze. Příznaky mohou zahrnovat kašel, bolest na hrudi a hemoptýzu..
    Mykobakteriální vyšetření mozkomíšního moku; galactomannan.
    Cytomegalovirová infekce
    Nejběžnější oportunní infekce CNS u pacientů s AIDS je subakutní encefalitida, retinitida, progresivní myelitida nebo polyradikuloneuritida. Při diseminované nemoci lze také pozorovat abnormality v jaterních testech nebo zhoršenou funkci ledvin..
    CT sken mozku / MRI / biopsie: léze se obvykle nacházejí poblíž mozkového kmene nebo v periventrikulárních oblastech. Diagnostickou metodou je PCR mozkomíšního moku s detekcí viru. Biopsie mozku obarvená CMV nebo známky „sova oka“ jsou také diagnostické, ale zřídka se provádějí kvůli lokalizaci lézí v mozku.
    Kryptokokóza
    Příznaky mohou zahrnovat kašel, bolest na hrudi a hemoptýzu..
    Kryptokokový antigen z mozkomíšního moku a krevního séra; mykobakteriální vyšetření mozkomíšního moku
    Chagasova choroba
    Historie bytí v endemické oblasti (Střední a Jižní Amerika). Akutní infekce je zřídka symptomatická, ale akutní infekce je velmi malá (U imunokompromitovaných pacientů chronické infekce někdy způsobují akutní poškození centrálního nervového systému (encefalitida s nekrotickými lézemi mozku, což způsobuje volumetrický syndrom)..
    Detekce Trypanosoma cruzi v krvi, tkáních nebo mozkomíšním moku; PCR tkání nebo tělních tekutin; sérologické studie.
    Herpetická infekce
    Při diseminovaném onemocnění, ke kterému obvykle dochází pouze u imunokompromitovaných jedinců nebo během akutních infekcí u těhotných žen, se mohou objevit křeče, bolesti hlavy, zmatenost nebo retence moči; mohou být kombinovány s genitálními / orálními lézemi; může být přenesena na novorozence během akutní infekce u matky nebo při vylučování viru z porodního kanálu. K infekci novorozeneckého viru herpes simplex (HSV) může dojít od lokalizovaných kožních infekcí po encefalitidu, pneumonitidu a diseminované onemocnění..
    CT sken mozku / MRI / biopsie: léze se obvykle nacházejí ve středním časovém laloku nebo na orbitálním povrchu čelního laloku. Diagnostickou metodou je PCR mozkomíšního moku s detekcí viru.

Léčba

Léčba může být rozdělena na léčbu v případě profesionálního kontaktu, primární profylaxe, léčby aktivního onemocnění a sekundární profylaxe. Většina infekcí u zdravých lidí je snadná, samoléčitelná a nevyžaduje léčbu (s výjimkou očních chorob)..

Profesionální kontakt

Tato skupina zahrnuje pacienty, kteří byli v kontaktu s Toxoplasma gondii (v kontaktu s infikovanou krví nebo buněčnými kulturami).

Riziko se určuje na základě typu expozice (hluboké vpichování jehly nebo povrchové brnění), bakteriální zátěže (vysoce koncentrovaný materiál nebo kapalina s nízkou bakteriální zátěží), jakož i genotypu (virulentní kmen typu I nebo jiný kmen).

Antitoxoplasma IgG by měla být stanovena okamžitě, aby bylo možné identifikovat ty, u nichž je riziko akutní infekce..

Měli by být léčeni všichni kontaktní sero-negativní pacienti nebo pacienti s neznámým serologickým stavem. Většina specialistů bude zacházet se všemi lidmi, kteří mají potvrzený kontakt..

U jedinců bez protilátek dochází k léčbě během 4 týdnů, pak se sérologické vyšetření opakuje. Pokud je dokumentována sérokonverze, budou pacienti klinicky sledováni. Pokud byl pacient na začátku léčby nebo před kontaktem séropozitivní, má se za to, že je částečně chráněn. Většina specialistů bude léčit hluboké invazivní kontakty s vysoce virulentním kmenem typu I po dobu 2 týdnů. (Kmeny typu I [RH, GT-1] jsou běžně používanými laboratorními kmeny, které jsou pro myši vysoce smrtelné. Vypuknutí retinitidy a dalších závažných symptomatických onemocnění u imunokompetentních jedinců jsou s těmito genotypy spojeny.)

Výhody léčby zahrnují prevenci akutní infekce. Rizika - vedlejší účinky léků.

Těhotné ženy s podezřením nebo potvrzenou akutní infekcí

Cílem léčby je zabránit nebo omezit závažnost infekce plodu při zachování těhotenství. Pokud revizní kohortové studie odhalily přínosy léčby, nebyly provedeny RCT (randomizované klinické studie) prenatální léčby..

Ženy infikované v prvním trimestru těhotenství mohou být léčeny spiramycinem, aby se snížilo riziko fetální infekce. Vzorek chorionu lze odebrat od 10 týdnů a amniocentéza může být prováděna od 15 týdnů (spiramycin je odebírán, dokud nejsou získány výsledky). Odběr fetální krve může být prováděn od 17 týdnů. Pokud po prvním trimestru není infekce plodu zdokumentována (negativní PCR plodové vody a / nebo negativní IgM v krvi plodu), může být před porodem odebrána spiramycin..

Užívání spiramycinu může snížit vertikální přenos o 60%. Je třeba poznamenat, že spiramycin jako monoterapie je neúčinný, pokud již byla infekce přenesena na plod. Pokud dojde k intrauterinní infekci, měla by být zahájena terapie. Pyrimethamin je účinný lék, ale lze jej použít až po 21. týdnu těhotenství, protože je antagonistou kyseliny listové, a proto potenciálním teratogenem.

Pokud je doložena fetální infekce po dobu až 20 týdnů těhotenství, měla by být léčba sulfadiazinem zahájena před dosažením 20 týdnů, poté by měl být přidán pyrimethamin a folinát vápenatý. Taková léčba může být střídána se spiramycinem (měsíčně), sníží toxicitu pro plod nebo léčba může pokračovat až do porodu. Léčba po 21. týdnu těhotenství: sulfadiazin / pyrimethamin plus folinát vápenatý, střídavě se spiramycinem pro maximální účinnost a minimální toxicitu.

U pacientů užívajících pyrimethamin by měl být OAC často monitorován. Dojde-li k zhoubné anémii, granulocytopenii nebo trombocytopenii, může být nutné zvýšit dávku folinátu vápenatého..

Vrozené onemocnění

Cílem léčby je prevence nebo omezení patologie centrálního nervového systému a očí. Léčba zahájená brzy (až 2,5 měsíce) a trvající 12 měsíců vede k příznivějším výsledkům, zejména ke snížení frekvence senzorineurální ztráty sluchu..

Nakažené děti by měly být léčeny po dobu jednoho roku podle schématu: pyrimethamin plus sulfadiazin plus folinát vápenatý. Může být nutné snížit dávku pyrimethaminu a folinát vápenatý by měl být zvýšen, pokud existuje důkaz o potlačení kostní dřeně, stejně jako neschopnost tolerovat perorální léky kvůli gastrointestinálním problémům (nevolnost, zvracení)..

Alternativní režimy pro pacienty s alergií na sulfonamidy zahrnují pyrimethamin plus folinát vápenatý s klindamycinem, azithromycinem nebo atovaquonem (jednotkové dávky podle hmotnosti.) Pro další doporučení však existují velmi omezená klinická data. [29] Kromě toho u pacientů se zvýšenou hladinou bílkoviny v mozkomíšním moku (> 10 g / l [1 g / dl]) nebo s aktivní chorioretinitidou, která ohrožuje vidění, lze před pyrolethamin-sulfadiazin předepisovat prednisolon. Podávání kortikosteroidů pokračuje až do vymizení zvýšeného proteinu v CSF nebo do vymizení aktivní chorioretinitidy, kdy dávka hormonů postupně, ale rychle klesá. Kortikosteroidy lze použít pouze s pyrimethaminem, sulfadiazinem a folinátem vápenatým..

Léčba toxoplazmózy Chorioretinitida

Cílem léčby je omezit oblast poškození postižené oblasti oka a zkrátit dobu trvání příznaků.

U imunokompetentních pacientů jsou vrozená a získaná oční onemocnění léčena pyrimethaminem, sulfadiazinem, folinátem vápenatým a prednisolonem. Kortikosteroidy se užívají, dokud zánět nezmizí (obvykle 1–2 týdny) a poté se dávka postupně, ale rychle snižuje. U imunokompetentních pacientů by měl být pyrimethamin a sulfadiazin užíván další 1-2 týdny po vyřešení příznaků a symptomů aktivního onemocnění. Folinát vápenatý se užívá další týden po vysazení pyrimethaminu. Tato léčba není schválena k prevenci recidivy onemocnění, ke které může dojít v 10% případů, ačkoli byl trimethoprim / sulfamethoxazol použit s chronickým potlačením s určitým účinkem..

Pacienti s imunosupresí a izolovaným očním onemocněním by měli podstoupit popsanou léčbu, po které budou převedeni na chronickou supresivní terapii (po celou dobu imunosuprese).

Prevence recidivy

Pacienti s imunosupresí, kteří dokončili počáteční terapii toxoplazmózy, by měli dostat celoživotní sekundární profylaxi, pokud pacienti infikovaní HIV na pozadí ART nebo pod vlivem imunosupresivních léků nemají imunitní zotavení (rekonstituce imunity). Pro pacienty je obtížné zůstat v péči o chronickou udržovací terapii, protože léčebný režim sestává z několika léčiv s častým dávkováním.

Doporučený režim pro sekundární profylaxi: pyrimethamin plus sulfadiazin plus folinát vápenatý. Alternativní režimy pro sekundární profylaxi (pro pacienty s alergií na sulfanilamidy): klindamycin plus pyrimethamin plus folinát vápenatý nebo atovacon s pyrimethaminem a folinátem vápenatého nebo bez něj.

Pokud se po zahájení ART obnoví imunita při konstantní hladině CD4 + T-lymfocytů> 200 buněk / mikrolitru po dobu šesti měsíců nebo déle, lze chronickou udržovací terapii zrušit. Bezpečnost přerušení léčby u dětí nebyla studována..

Cerebrální toxoplazmóza 4.5 / 5 (4)

Výzkumné centrum dětské onkologie, hematologie a imunologie D. Rogacheva

Mozková toxoplazmóza

Mozková toxoplasmóza (neurotoxoplasmóza) nebo neurotoxoplasmóza - mozková infekce způsobená protozoami Toxoplasma gondii, je všudypřítomná, hlavními nositeli jsou zástupci kočičí rodiny. Ve většině případů vrozené toxoplasmózy u novorozenců neexistuje symptomatologie, nemoc se začíná projevovat v měsících a letech. Příznaky vrozené toxoplazmózy mohou být makulopapulární vyrážka, generalizovaná lymfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie, žloutenka, trombocytopenie. V důsledku nitroděložní meningoencefalitidy se vyvíjí mikrocefalie, hydrocefalus, choreoretinitida, křečový syndrom a hluchota. Infekce získaná po narození je obvykle asymptomatická. V malém procentu případů je možný rozvoj aktivního procesu, který se projevuje nespecifickými příznaky, jako je horečka, malátnost, myalgie, lymfadenopatie. U pacientů s imunodeficiencí je klinika často přítomna s narůstajícími neurologickými příznaky a mozkovým abscesem.

Získaná toxoplazmóza má příznivou prognózu, protože latentní forma často převládá, bez klinických projevů. U imunodeficientních pacientů je to obtížné a může být fatální..

Klinický případ

Pacient s anamnézou aplastické anémie má anamnézu fulminantních neurologických příznaků: stupor, kóma; podle CT mozku byly v subkortikálních částech mozku nalezeny více hyperaktivní ložiska, podle MRI mozku - obrázek více ložisek lokalizovaných v mozkových hemisférách, mozeček a v kufru. Kompresně-dislokační syndrom se známkami formujícího se klínu mandlí mozečku do oblasti BZO, se sklonem k tvorbě transtentorálního klínu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je nezbytná u primárního lymfomu centrálního nervového systému, mozkových metastáz, tuberkulomu CNS, kryptokokózy, mozkového abscesu a neurocysticerkózy..

Diskuse

Toxoplasmóza mozku je často představována více ložisky, lokalizovanými hlavně v bazálních jádrech, thalamu a kortikomedulárním spojení. CT obrázek - více hyperaktivních ložisek s kruhovou akumulací kontrastní látky. Obrázek MR - hyperintenzivní na T2-VI a T2-FLAIR, hypointenzivní na tvorbu T1-VI, ve studii se zvýšením kontrastu, jako u CT, je zaznamenána prstencová akumulace kontrastního média s perifokálním edémem. Stanoví se také přítomnost malého asymetrického uzlu během akumulace kontrastního média..