Hlavní

Infarkt

ELEKTRON O TECHNOLOGII

elektronický tréninkový komplex

Přednáška 5

Vysokofrekvenční proudy (HDTV) významně rozšířily technologické možnosti a oblasti použití elektrického vytápění v různých odvětvích národního hospodářství, medicíny, biologie, každodenního života a vědeckého výzkumu. Obzvláště velký je význam vysokofrekvenčního vytápění pro ohřev elektricky nevodivých a špatně vodivých materiálů - dielektrika a polovodiče..

Dielektrické zahřívání se provádí ve vysokofrekvenčním elektrickém poli. Schéma nejjednodušší instalace je na obrázku 5.1. Dielektrikum D je umístěno mezi desky pracovního kondenzátoru Ck, přičemž s indukčností Lk a nastavitelnou kapacitou C Cr je oscilační obvod vysokofrekvenčního trubkového generátoru proudu. Pracovní kondenzátor, ve kterém je materiál zahříván, je dielektrický ohřívač.

Obr. 5.1. Schéma trubkového oscilátoru pro dielektrické vytápění:
IP - zdroj energie; L - generátorová lampa; Blokovací kondenzátor; L článek - anodový induktor; S izolačním kondenzátorem p; C p, R p - odpor kondenzátoru a mřížky; L C, C s - mřížka sytiče a kondenzátoru; L C je vazební cívka; l k - indukčnost oscilačního obvodu; Funkční kondenzátor; S cr-regulačním kondenzátorem; D je dielektrikum; S sa - interelektrodová kapacitní mřížka-anoda.

Vytápění vysokofrekvenčními proudy je nejvhodnější pro materiály se špatnou tepelnou vodivostí. V zemědělské produkci zahrnují většinu produktů a krmiv, které mají být sušeny: obilí, chmel, čaj, tabák, koncentrované krmivo, jakož i potravinářské tekutiny: mléko, ovocné šťávy atd..

U konvenčních (externích) metod tepelného vstupu je proces sušení nebo tepelného zpracování zpožděn. Dlouhodobé pobyty produktů v teplotním poli negativně ovlivňují jejich kvalitu, zvyšují se tepelné ztráty, produktivita zařízení je nízká.

Při zahřívání v kondenzátorovém poli se teplo uvolňuje současně v celém objemu materiálu homogenního v elektrofyzikálních vlastnostech, čímž se výrazně zkracuje doba zahřívání. Při procesech sušení vede rychlé zahřívání vnitřních vrstev materiálu k vytváření teplotních a tlakových gradientů směřujících k vnějšímu povrchu těla, což přispívá k rychlému odstranění přebytečné vlhkosti. Pokud je materiál heterogenní, je možné selektivně zahřívat jednotlivé komponenty mající odlišnou spektrální citlivost na HDTV. Intenzita zahřívání je prakticky omezena pouze technologickými podmínkami a integritou materiálu.

Intenzivní zahřívání dielektrik je možné pouze ve vysokofrekvenčním elektrickém poli. Zahřívání v kondenzátorovém poli (samotné dielektrické zahřívání) se provádí při frekvencích od 0,5 do 100 MHz. Oblast vyšších kmitočtů od 100 do 300 MHz je složena z vysokofrekvenčních (mikrovlnných) proudů. Mikrovlnné proudy (decimetrová a centimetrová vlna) jsou zahřívány v dutinových rezonátorech nebo řízeným zářením elektromagnetické energie. Tento typ dielektrického zahřívání má své vlastní charakteristiky jak na principu generování mikrovlnných proudů, tak na základě povahy zahřívání. Při těchto frekvencích se povrchový efekt již znatelně projevuje v důsledku útlumu elektromagnetické vlny v dielektriku.

Hlavní rysy vysokofrekvenčního vytápění dielektrik jsou následující.

1. Vytápění vysokofrekvenčními proudy je přímé vytápění - elektrická energie se přeměňuje na teplo přímo v polovodičích nebo dielektrikách umístěných v rychle se měnícím elektrickém poli. V mnoha případech to umožňuje radikálně změnit procesní technologii, zlepšit kvalitu produktu a produktivitu práce. Příkladem jsou zkušenosti s použitím HDTV pro sušení obilí a jiných zemědělských produktů a krmiv, pasterizace a sterilizace mléka atd. Při vysokofrekvenčním vytápění je přímá spotřeba energie pro změnu tepelného obsahu materiálů ve srovnání s jinými metodami nižší a účinnost je vyšší. i když celková spotřeba energie, s přihlédnutím ke ztrátám v generátorech a pomocných zařízeních, je často vyšší.

2. Vysokofrekvenční proudy umožňují selektivní zahřívání díky možnosti koncentrace energie v požadovaném směru a použití spektrální citlivosti materiálů, které jsou ve fyzikálních vlastnostech nehomogenní. Tato vlastnost se používá v procesech sušení, dezinsekce zrna, kokonu bource morušového atd..

3. Vysokofrekvenčním ohřevem se dosáhne vysoké koncentrace energie na jednotku objemu zahřívaného média, což může výrazně zesílit výrobní procesy. Je možné použít mechanické namáhání vznikající v materiálech při rychlém nerovnoměrném zahřívání, například při dielektrickém ničení kamenů, bobtnání materiálů organického původu atd. Kromě toho vysokofrekvenční ohřev dielektrik umožňuje snížení produkčního odpadu, provádění toku a širokou automatizaci výroby..

V zemědělství má dielektrické vytápění velký potenciál pro sušení obilí, travních semen, zeleniny, ovoce, čaje, bavlny, dezinsekce zrna a kokosových hedvábných kokonů. Neméně důležité je použití HDTV pro pasterizaci, sterilizaci mléka a mléčných výrobků, ovocných a bobulových šťáv, v konzervárenských procesech.

Nevýhody dielektrického vytápění zahrnují vysoké náklady na vybavení, vyšší (v mnoha případech) měrnou spotřebu energie, potřebu kvalifikovaného personálu údržby. Jeho použití je proto ekonomicky proveditelné tam, kde to vede k radikálnímu zdokonalení technologie procesu a kde vysoké kapitálové a provozní náklady jsou kompenzovány zlepšenou kvalitou a zvýšenou produkcí, což je významné zvýšení produktivity práce..

Na dielektrická topná zařízení jsou kladeny následující základní požadavky:

1) zajistit stanovené technologické podmínky (pro teplotní podmínky, rychlost topení atd.);

2) plně uchovat materiál a jeho kvalitu, zabránit elektrickému rozpadu materiálu;

3) možnost přizpůsobení elektrických parametrů zátěže parametrům zdroje energie;

4) zajistit stabilní provoz v kondenzátoru bez jiskření;

5) maximální hodnota c.p..

Splnění těchto požadavků souvisí hlavně se správným výběrem elektráren, intenzitou pole a pracovní frekvencí kondenzátoru.

Energetické instalace. Výkon přenášený na dielektrikum v pracovním kondenzátoru je užitečný a nazývá se jmenovitý vibrační výkon P n. Je určeno obecnými vzorci tepelného výpočtu (§ 3, kap. II).

Napájení kondenzátoru (oscilační výkon kondenzátoru),

Oscilační výkon generátoru

Energie spotřebovaná generátorem ze sítě,

kde η k = 0,80 ÷ 0,90 - účinnost pracovní kondenzátor;

η e = 0,65 ÷ 0,70 - elektrická účinnost oscilačního obvodu;

η l = 0,90 ÷ 0,95 - účinnost při zohlednění ztrát vodičů připojujících generátor k obvodu;

η g = 0,65 ÷ 0,75 - účinnost generátoru.

Výsledkem vícenásobné přeměny energie je celková účinnost instalace dielektrického vytápění je poměrně nízká - 0,30-0,45 a měrná spotřeba energie je vysoká.

Intenzita elektrického pole se volí na základě nepřípustnosti elektrického rozpadu materiálu za podmínky:

kde E přidává přípustnou intenzitu pole v zahřátém materiálu;

E pr - dielektrická pevnost materiálu.

Hodnota E pr převzatá z referenční literatury. Pro suchý vzduch při teplotě 25 ° C je E pr asi 30 kV / cm. Při zahřívání a sušení různých materiálů obvykle intenzita pole nepřesahuje 1,5-2 kV / cm.

Frekvence kondenzátorového pole spolu s intenzitou pole určuje měrný výkon uvolněný v dielektriku:

Se zvolenou hodnotou E je zvýšení frekvence jediným způsobem, jak zvýšit intenzitu vytápění. Je však třeba vzít v úvahu technologické podmínky vytápění a možnost přizpůsobení parametrů generátoru zátěži.

Technologické podmínky omezují rychlost zahřívání nebo rychlost odpařování vlhkosti, kde Δt je přírůstek teploty materiálu v průběhu času Δτ; ΔW je množství odpařené vlhkosti z jednotky hmotnosti suroviny (kg / kg) po dobu Δτ.

Rychlosti zahřívání a odpařování se vztahují ke specifické energii dodávané do objemu jednotky materiálu, rovnic tepelné rovnováhy. Při rovnosti (5.3) můžeme psát výrazy pro specifickou sílu (W / cm 3):

během odpařování (sušení)

kde r je měrné teplo odpařování, kJ / kg;

C je měrné teplo materiálu, kJ / (kg × ° C);

D je hustota materiálu nebo vlhkosti, kg / m3.

Rovnice ΔР Nag a ΔР sushi k ΔР, podle vzorce

najdeme minimální hodnotu frekvence, při které je stále možné dosáhnout dané intenzity vytápění:

kde K = ε tg d je ztrátový faktor.

Výběrem frekvence nad f min můžete snížit intenzitu elektrického pole. Horní přípustná hodnota kmitočtu je stanovena ze podmínky, že pracovní obvod může být naladěn na rezonanci a potřebný výkon je přenesen z generátoru na zátěž:

kde L min je minimální možná indukčnost obvodu, G;

Při minimálním minimálním ekvivalentním výkonu (s ohledem na zahřátý materiál) pracovního okruhu, pF.

Provozní frekvence se volí v rozsahu omezeném f min a f max, přičemž se bere v úvahu skutečnost, že ztrátový faktor ε tg d má největší hodnotu při přirozené frekvenci dielektrika. Je třeba mít na paměti, že se zvyšující se frekvencí klesá účinnost vytápění, a proto je v každém konkrétním případě nutné hledat optimální řešení. Při konečné volbě frekvence je nutné vzít v úvahu rozsah kmitočtů povolených pro použití ve vysokofrekvenční technologii vytápění.

Rozměry topné komory jsou stanoveny následovně. Vibrační výkon kondenzátoru lze zjistit pomocí měrného výkonu dielektrického ohřevu (5.8) a objemu materiálu V v topné komoře:

Pro plochý kondenzátor zcela naplněný dielektrikem,

kde F je plocha podšívky, cm 2;

d je vzdálenost mezi deskami, cm.

Je-li U k napětí dodávané do kondenzátoru (kV), pak

Vzhledem k velikosti jedné ze stran kondenzátorové desky zjistěte z vzorců (5.12) a (5.13) velikost druhé strany. Příklad výpočtu dielektrického ohřívače je uveden v kapitole X.

Dielektrické teplárny se vyrábějí při standardních úrovních výkonu v rozsahu od 0,16 do 630 kW.

Zařízení vyráběná průmyslem indexovala intrakraniální tlak (vysokofrekvenční dielektrikum). Po písmenech přes spojovník v čitateli je oscilační výkon (kW), v jmenovateli je frekvence (MHz). Písmena za čísly označují technologický účel. Například VChD-40/5-SD - vysokofrekvenční zařízení pro dielektrické vytápění, oscilační výkon 40 kW, frekvence 5 MHz, LED - pro lepení dřeva (LP - vaření, NP - lisovací prášky pro vytápění, DN - dielektrické vytápění pro univerzální použití a atd.).

Trubkové generátory HDTV pro dielektrické vytápění mají mnoho společného s indukčními generátory. Mají společný princip činnosti a často se provádějí na stejných generátorových lampách. V obou případech se zpravidla používají samočinně vzbuzené oscilátory (samočistící oscilátory). Existují však rozdíly mezi nimi kvůli různým rozsahům generovaných frekvencí. V technice vysokofrekvenčního ohřevu je frekvenční rozsah indukčního ohřevu označován jako „nízké“ frekvence a dielektrické ohřev, který má frekvence o 2-3 řády vyšší, se označuje jako „vysoký“..

Ve vysokofrekvenčním rozsahu (nad 5-10 MHz) mají parazitní kapacitní a instalační indukčnost, jakož i interelektrodové kapacity lampy: katodová anoda, mřížková katoda, mřížková anoda, znatelný vliv na činnost generátorů. To komplikuje nastavení generátoru a komplikuje jeho provoz..

Ve vysokofrekvenčních generátorech se interelektrodové kapacity používají jako prvky mřížkové komunikace se zpětnou vazbou. Ve schématu znázorněném na obrázku 5.1 je takový prvek interelektrodová kapacita mřížky - anoda C sa, znázorněná tečkovanou čarou. Protože v souladu s teorií trubkových generátorů musí být v tomto případě reaktivita mezi mřížkou a katodou opačné znaménko, tj. Induktivní, je inverzní vazba mřížky vzhledově induktivní. Tento typ zpětné vazby je nejčastější u vysokofrekvenčních obvodů oscilátoru..

Při zahřátí v kondenzátorovém poli se zvyšující se teplotou se mění parametry zahřátého materiálu (vlhkost, elektrofyzikální vlastnosti), které spolu s parametry prvků oscilačního obvodu určují hodnotu rezonančního odporu Ra

To porušuje podmínky.

optimality generátoru a změny frekvence. Udržování optimálního režimu vytápění (vyvažování zátěže) je jednou z hlavních obtíží při provozu vysokofrekvenčních generátorů (zejména s významným výkonem). Generátory se obvykle provádějí podle složitějších schémat než na obrázku 5.1, dvou a vícepruhových schémat, což poskytuje možnost přizpůsobení zatížení během vytápění. Principy párování jsou stejné jako u generátorů indukčního vytápění. Nejjednodušší jednoobvodové obvody, jako jsou obvody znázorněné na obrázku 5.1 s pracovním kondenzátorem, který je součástí kapacitního kmitání oscilačního obvodu, mají omezenou schopnost konfigurace a používají se pouze v instalacích s nízkým výkonem k provedení určitého technologického procesu..

Magnetrony. Zvýšení technologických požadavků na topnou dielektriku vedlo k použití superfrekvenčních (mikrovlnných) proudů, ke kterým je obvyklé přiřazovat proudy nad 50-100 MHz.

Hlavní vlastnosti mikrovlnného ohřevu energie jsou následující:

1) významné zvýšení intenzity vytápění. Podle výrazu (5.8) je přechod na vyšší frekvence jediným způsobem, jak zvýšit měrný topný výkon, protože hodnota elektrického pole je omezena elektrickou silou zahřátého materiálu;

2) nejlepší využití spektrální citlivosti zahřátých materiálů, což otevírá nové možnosti selektivního zahřívání a zvyšuje účinnost vysokofrekvenční elektrotermální energie.

Vytápění v mikrovlnném poli lze použít ve stejných procesech jako dielektrické vytápění. Velmi nadějné je využití mikrovlnného ohřevu při vaření v restauracích a v domácnosti.

Běžné vakuové diody a tetrody jsou nevhodné pro generování mikrovlnných proudů. Při frekvencích nad 100 MHz se mechanická setrvačnost elektronů již znatelně projevuje a doba pohybu elektronů mezi elektrodami lampy je srovnatelná s periodou oscilace. To významně komplikuje řízení elektronového paprsku pomocí regulační elektrody, a proto generování vysokofrekvenčních kmitů modulací hustoty elektronového paprsku. I malé „parazitní“ kapacity a indukčnosti vznikající při takových frekvencích ve strukturálních prvcích lamp způsobují významné chyby v normálním provozu lamp. Ukázalo se, že konvenční oscilační obvody, které mají na těchto frekvencích značné radiační ztráty, se nepoužívalo..

Řešení bylo nalezeno při použití speciálních elektronických zařízení - magnetronů, u nichž je generování mikrovlnných kmitů prováděno modulací elektronového paprsku rychlostí. Magnetron významně rozšířil rozsah dielektrického ohřevu.

Magnetrony (obr. 5.2) používají pohyb elektronů ve vzájemně kolmých elektrických a magnetických polích vytvořených v prstencovité mezeře mezi katodou a anodou. Anodové napětí je aplikováno mezi elektrodami a vytváří radiální elektrické pole, pod jehož vlivem jsou elektrony vypouštěny z vyhřívané katodové spěchy do anody. Anodový blok je umístěn mezi póly elektromagnetu, který vytváří v prstencové mezeře magnetické pole, směrované podél osy magnetronu. Pod vlivem magnetického pole se elektron odchýlí od radiálního směru a pohybuje se po složité spirálové dráze. V prostoru mezi katodou a anodou se vytváří rotující elektronický mrak s pery, připomínající náboj kola s paprsky. Elektrony v nich procházejí štěrbinami objemových rezonátorů anody a vyvolávají v nich vysokofrekvenční oscilace. Každý z rezonátorů dutiny je oscilační systém s distribuovanými parametry. Elektrické pole je soustředěno blízko mezer a magnetické pole je koncentrováno uvnitř dutiny.

Obr. 5.2. Anetrický blok Magnetron.

Energie je odstraňována z magnetronu pomocí indukční smyčky umístěné v jednom nebo více ze dvou sousedních rezonátorů. Koaxiální kabel dodává energii zátěži.

Mikrovlnné proudy jsou zahřívány v kruhových nebo pravoúhlých vlnovodech nebo v objemových rezonátorech, ve kterých jsou excitovány elektromagnetické vlny nejjednodušších forem TE 10 (H 10) (ve vlnovodech) nebo TE 101 (v objemových rezonátorech). Zahřívání může být prováděno vyzařováním elektromagnetické vlny na topný objekt..

Magnetrony jsou napájeny usměrněným proudem se zjednodušeným usměrňovacím obvodem. Zdroje s velmi nízkým výkonem mohou být napájeny střídavým proudem. Jednoduchost zařízení a relativně nízké náklady na magnetrony v kombinaci s vysokou intenzitou zahřívání a rozmanitostí aplikací mikrovlnných proudů jim otevírají velké vyhlídky v různých oblastech zemědělství.

1. Jaké jsou metody předosévání osiva.

2. Potřeba předzásobení semen.

3. Fyzikální povaha tepelného zpracování za účelem dezinfekce osiva.

4. Vlastnosti dielektrického ohřevu.

5. Vysvětlete fungování schématu elektrického obvodu mikrovlnné trouby.

6. Jaký je rozdíl mezi procesem zahřívání produktu v mikrovlnné troubě od tradičních metod ohřevu?

7. Jaká je účinnost ošetření semen v mikrovlnné troubě?

8. Který z prvků pece je zodpovědný za automatické zapnutí v danou denní dobu?

9. Proč kovové nádobí nelze použít v mikrovlnných troubách?

10. Na čem jsou založeny mikrovlnné trouby??

© FSEI HPE Krasnojarská státní agrární univerzita, 2006
© Centrum pro distanční vzdělávání KrasGAU, 2006

Vysokofrekvenční instalace

Při léčbě pacientů se závažnými neurochirurgickými onemocněními je velmi důležitá normalizace ICP. Zvýšený intrakraniální tlak snižuje mozkovou perfúzi, což může vést k ischémii a otoku mozku. Výsledkem těchto změn může být výčnělek a klínování mozku, což může být fatální. Kritické zvýšení ICP je tedy jedním z hlavních faktorů sekundárního poškození mozku. Na rozdíl od primárních je sekundárním škodám možné zabránit a je možné je léčit..

Po celá desetiletí byl studován možný vztah mezi intrakraniální hypertenzí a neurologickým výsledkem. Podle databáze Severní Ameriky je doba a stupeň intrakraniální hypertenze nad kritickou úrovní 20 mmHg. byly nezávislým prognostickým faktorem pro špatný výsledek při těžkém poranění hlavy. Nedávné klinické studie ukázaly, že intenzivní léčba intrakraniální hypertenze zlepšuje neurologický výsledek. S rozvojem sekundárních faktorů poškození mozku je mozkový perfuzní tlak stále vyšší než 50-60 mm Hg. Umění. - nemá žádný vliv na výsledek, zatímco se souběžnou intrakraniální hypertenzí nad 20 mm RT. Umění. byly pozorovány nepříznivé výsledky.

a) Patofyziologie intrakraniální hypertenze. ICP je tlak, který se zdá být obsahem lebky na dura mater. Normální hladina ICP se pohybuje od 5 do 15 mmHg. a zahrnuje stlačitelný objem mozkové tkáně (80-83%) a nestlačitelný objem tekutiny: krev (3-11%) a mozkomíšní mok (CSF) (5-15%). Za normálních fyziologických podmínek je nárůst jednoho objemu kompenzován snížením objemu ostatních složek, obvykle v důsledku pohybu CSF do kanálu míchy. Pokud nedojde k posunutí, zvyšuje se intrakraniální tlak.

Mozek lze považovat v souladu se Starlingovým zákonem, na jehož základě je mozkový perfuzní tlak (CPP) určen intrakraniálním tlakem v kombinaci s průměrným krevním tlakem. Jinými slovy:

Poškození doprovázené zvýšením intrakraniálního objemu (například nádor, krvácení, otoky) v počátečním stádiu by mohlo být kompenzováno pohybem CSF do kanálu míchy, stejně jako zvýšením resorpce CSF. Po vyčerpání kompenzačních možností povede další zvýšení intrakraniálního objemu k exponenciálnímu zvýšení ICP.

Schopnost mozkové tkáně být tvárná je určována elasticitou (APIAV). Vzájemná elasticita se nazývá poddajnost (reciproční tuhost). Hodnota elasticity se zvyšuje se snížením rezervní kapacity mozku; hodnota poddajnosti klesá. Tento vztah lze charakterizovat klasickou exponenciální křivkou objem-tlak..

Pomalé zvyšování ICP (během týdnů) může být způsobeno rostoucím nádorem nebo chronickým subdurálním hematomem; rychlé zvýšení ICP (během několika hodin) může být způsobeno okluzí mozkomíšního moku. Okamžité zvýšení ICP (během několika minut) je charakteristické krvácením nebo prudkou změnou objemu cirkulující krve v mozku.

Prudké zvýšení ICP vede k hemodynamickým změnám zaměřeným na udržení dostatečné perfuze mozku. V počáteční fázi zvyšování ICP klesá perfuzní tlak mozku; je to způsobeno snížením cévní rezistence mozku (CSS).

Další vazodilatace vede ke zvýšení intrakraniálního objemu krve (VOK), v důsledku čehož dochází ke zvýšení ICP. Tímto způsobem může začít začarovaný cyklus zvaný „vazodilatační kaskáda“. Vasokonstrikční kaskáda může tento kruh zlomit a obrátit. V souvislosti s tímto konceptem je důležité pochopit autoregulaci mozkového toku krve.

Ve fyziologickém rozmezí (SBP od 50 do 125 mm Hg) je průtok krve mozkem udržován na konstantní úrovni kvůli změnám v průměru arteriol. Pod a nad fyziologickým rozsahem SBP arterioly reagují pasivní vazodilatací v souladu s tlakem. Na autoregulační plošině lze dosáhnout snížení průtoku krve mozkem snížením průměru arteriol, což nakonec vede ke snížení ICP.

V podmínkách poškození autoregulace závisí průtok krve mozkem přímo na hodnotě SBP. ICP je přímo závislý na SBP, tj. Čím vyšší je SBP, tím vyšší EQA a nakonec ICP.

b) systémy pro měření intrakraniálního tlaku. K přesnému stanovení kraniálního tlaku je nutné invazivní intrakraniální monitorování tlaku. Neinvazivní ICP monitorovací techniky v rutinní praxi nejsou široce používány.

1. Zařízení pro měření komorové ICP. Zlatým standardem pro monitorování ICP je intraventrikulární drenážní katétr spojený s externím tlakovým převodníkem. Pomocí tohoto systému můžete změřit hladinu ICP a vypustit mozkomíšní mok. Hlavní výhodou této technologie je také možnost kalibrace in vivo. Současná drenáž mozkomíšního moku a správné měření ICP s touto technikou nejsou možné. Riziko infekce náležitou péčí je asi 5%.

2. Zařízení pro měření parenchymálního ICP. Instalace ventrikulárního katétru s těžkým mozkovým edémem a laterální dislokací může být obtížná nebo dokonce nemožná. V těchto případech se používají parenchymální zařízení. Poskytují stabilní měření, přípustnou chybu, bez ohledu na polohu hlavy. Riziko významného krvácení během instalace a riziko infekce je nižší (méně než 1%).

Nevýhodou této techniky je nemožnost odtoku mozkomíšního moku a rekalibrace in vivo.

3. Zařízení pro paralelní měření intrakraniálního tlaku a tlaku mozkomíšního moku. Technickým řešením problému současného odtoku mozkomíšního moku a přesného stanovení hladiny ICP Spiegelbergu je sonda č. 3. K měření ICP se používá pneumatický balón kolem katétru. Pneumatický systém automaticky opakuje kalibraci in vivo každou hodinu. Výrobci jiných měřících systémů nabízejí kombinaci komorového katétru s piezoelektrickým tlakoměrem.

4. Evropská norma. Evropská norma zahrnuje:
- Metoda volby pro monitorování ICP je externí ventrikulární drenáž.
- V případě kritického zvýšení ICP, vyžadujícího kontinuální drenáž mozkomíšního moku, je instalován buď parenchymální senzor pro dodatečné (kromě ventrikulárního) měření ICP, nebo systém navržený pro současné měření drenáže ICP a mozkomíšního moku.
- V rutinní praxi se nedoporučuje vyměnit komorový katétr. Trvání použití katétru je určeno klinickou situací..
- Profylaktická antibiotika pro ventrikulární drenáž se nedoporučují.
- Epidurální, subdurální a subarachnoidální techniky pro měření ICP nejsou přesné a neměly by se používat..

c) Indikace pro monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Potřeba ICP monitorování se určuje buď na základě závažnosti patologického obrazu mozkového CT, nebo když je vědomí podle GC inhibováno na 8 nebo méně bodů. Tyto zásady platí pro pacienty s traumatickým poraněním mozku, jakož i intrakraniální krvácení, subarachnoidální krvácení a pooperační neurochirurgické komplikace.

Evropský standard. Evropský standard pro výběr pacientů, kteří vyžadují monitorování ICP:
- Monitorování ICP je nezbytné u pacientů s depresí vědomí a přítomností patologických změn podle SKT (hematom, ložiska kontukce, mozkový edém nebo komprese bazálních cisteren).
- Pacientům s traumatickým poraněním mozku, depresí vědomí až 8 bodů nebo méně podle GCG a normálním obrazem SKT se doporučuje monitorovat intrakraniální tlak, pokud existují alespoň dvě z následujících kritérií: věk nad 40 let, systolický krevní tlak nad 90 mmHg, držení těla v době opadání nebo dekortikace v reakci na bolestový podnět (na jedné nebo obou stranách).
- Monitorování ICP je diskutováno u pacientů s kraniocerebrálním traumatem v přítomnosti ohnisek ohniska podle CT. - Monitorování ICP by mělo být zváženo u pacientů s traumatickým poraněním mozku a SKT bez patologických změn, kteří potřebují sedaci v důsledku extrakraniálních poruch (například hrudní trauma, která vyžaduje mechanickou ventilaci) a v situacích, kdy je obtížné sekundární poškození centrálního nervového systému. uznat.

d) Léčba intrakraniální hypertenze. Po chirurgickém stádiu léčby spočívá léčba intrakraniální hypertenze v dodržování protokolu, který se provádí ve stádiích:

Terapie první linie:
- konec hlavy zvednutý na 30 °.
- přiměřená sedace.
- perfuzní tlak mozku 50-60 mm RT. Svatý.
- odtok mozkomíšního moku (pokud je to možné).
- mírná hyperventilace (PACO2 ne menší než 35 mm RT. Umění.).
- předepisování mannitol / hypertonický NaCl.

Terapie druhé linie:
- Barbiturate kóma.
- Mírná podchlazení (35 ° C).
- Dekompresivní kraniotomie.

1. Pozice pacienta. Pacienti s intrakraniální hypertenzí se umístí tak, že hlava stoupá asi o 30 °, hlava je v neutrální poloze, aby se zlepšil venózní odtok krve.

2. Přiměřená úroveň anestezie a analgezie. Hlavní cíle dosažené během sedace: anestézie, prevence agitace a agitace, omezení stresových reakcí, usnadnění péče a přizpůsobení se mechanickému větrání.

Většina hypnotik snižuje mozkovou potřebu kyslíku snížením mozkového metabolismu. Proto je snížen průtok krve mozkem a intrakraniální objem krve, což je doprovázeno snížením ICP.

Rychlý nástup a krátké trvání účinku jsou ty farmakokinetické vlastnosti, které je třeba vzít v úvahu při srovnání různých hypnotik. Důkladná analýza všech možných typů úlevy od bolesti a sedace je nad rámec této příručky, v této části se zaměříme na tři různé a nejběžnější léky..

Propofol. Propofol je čistý hypnotický alkylfenol, má rychlý nástup účinku a krátké trvání, bez kumulativního účinku. Propofol je obzvláště atraktivní při neuroresuscitaci, protože umožňuje vyhodnotit neurologický stav pacienta krátce po ukončení léčby.

Nedoporučuje se podávat propofol v dávce vyšší než 4 mg / kg / h kvůli vzácnému, ale nebezpečnému syndromu infuze propofolu. Doporučené dávky propofolu:
- Indukce: 0,1 - 1,0 mg / kg
- Údržba: 0,3 - 1,2 mg / kg / h infuzní pumpou.

Midazolam Rychlé odstranění midazolamu s krátkým poločasem je nákladově efektivní alternativou k propofolu. Při dlouhodobé infuzi midazolamu se však jeho aktivní metabolity hromadí a ztráta vlastnosti rychlého probuzení po vysazení léku. Doporučené dávky midazolamu:
- Indukce: 2,0 - 6,0 mg.
- Údržba: 0,015 - 0,3 mg / kg / h.

Fentanyl / Sufentanil. Analgézie je vyžadována téměř u všech pacientů s neuroresuscitací. Drogy volby jsou deriváty morfinu, například fentanyl. Sufentanil má krátkou dobu působení a používá se zvláště často ve fázi zotavení pacientů. Doporučené dávkování:
- Indukce (fentanyl): 0,1 - 0,2 mcg / kg.
- Údržba (fentanyl): 0,25 - 10 mcg / kg / h infuzní pumpou.
- Údržba (sufentanil): 0,5-2 mcg / kg / h infuzní pumpou.

Doporučení Propofol, midazolam a fentanyl / sufentanil se používají jak v monoterapii, tak i v kombinaci. Jednotlivé dávky léků by měly být titrovány, aby nedošlo k předávkování. Navíc s nekritickou hladinou ICP se doporučuje pravidelně zastavovat infuzi léku pro úpravu dávky.

3. Vypuštění mozkomíšního moku. V případě intrakraniální hypertenze je nejúčinnějším a nejrychlejším způsobem snížení ICP odvodnění mozkomíšního moku. Stálé odtoky mozkomíšního moku v závažných případech je účinným prostředkem kontroly ICP. Je třeba poznamenat, že přesné měření ICP (prováděné přes sloupec kapaliny) není možné současně s drenáží mozkomíšního moku..

Doporučení Pro monitorování ICP a mozkomíšního odtoku tekutin u vážně nemocných pacientů musí být instalována další parenchymální sonda. Vypouštění mozkomíšního moku, zbytečně nebo nadměrně, může vést ke mozkovému edému v důsledku zvýšeného filtračního tlaku ve tkáních.

4. Perfuzní tlak mozku. Udržování přiměřeného perfuzního tlaku v mozku snižuje pravděpodobnost ischemické mozkové tkáně. Pro dosažení cíle existují různé strategie. Na počátku 90. let bod byl udržován, že perfuzní tlak by měl být udržován na 80-90 mm Hg, aby se rozbila „vazodilatační kaskáda“ (v souladu s teorií M. Rosnera).

Naproti tomu existuje Lundův koncept, jehož zastánci považují cílovou úroveň perfuzního tlaku za vyšší než 50 mmHg. Umění, ve kterém je vazogenní edém mozkové tkáně méně výrazný.

Moderní vědci věří, že optimální úroveň PDM je 50-60 mm Hg. Čl., U kterého jsou negativní důsledky minimální.

Doporučení Hodnota PDM by měla být udržována v rozmezí 50-60 mm RT. Umění. Dosažení uspokojivého PDM je výhodné kvůli poklesu ICP než zvýšení SBP v důsledku hypervolémie a použití katecholaminů.

5. Mírná hyperventilace. Hypokapnie během hyperventilace vede k vazokonstrikci, zvýšení cerebrovaskulární rezistence a snížení průtoku krve mozkem a intrakraniálnímu krevnímu objemu, což nakonec vede ke snížení ICP.

Doporučení RACO2 by měla být udržována nad 35 mm Hg, protože těžká hypokapnie může způsobit nadměrné snížení průtoku krve mozkem, v důsledku toho může dojít k ischemii mozkové tkáně.

Při prudkém zhoršení stavu pacienta, kdy drenáž mozkomíšního moku a jmenování mannitolu nedává požadované snížení ICP, je při hluboké sedaci možné použít krátkodobé epizody intenzivní hyperventilace (až ke snížení PAS2 pod 30 mmHg). K měření okysličování krve v baňce jugulární žíly by měla být použita katetrová nucená hyperventilace (SjO2) nebo měření lokálního napětí kyslíku v mozkové tkáni (PtiÓ2).

S použitím těchto technik, ischemické epizody (SjO2 + v krevní plazmě nad 155 mEq / l.

7. Barbituráty. Barbituráty snižují intrakraniální tlak změnou tónu cévního řečiště, snižováním metabolismu mozku a inhibicí volných radikálů, jakož i peroxidací lipidů. Nejdůležitějším mechanismem je komplexní účinek na perfuzi a spotřebu kyslíku mozkem (CMRO)2) Pokles CMRO2 znamená snížení průtoku krve mozkem a objemu krve, což vede ke snížení ICP. Závažné vedlejší účinky léků této skupiny jsou arteriální hypotenze, častý vývoj pneumonie, potlačení imunity.

Po zavedení bolusové dávky barbiturátů lze pozorovat tři typy změn ICP: výrazné, střední a nedostatečné snížení ICP. Výsledek u pacientů s výraznou reakcí na barbituráty je výrazně lepší než u pacientů s nedostatečnou odpovědí na podávání derivátů kyseliny barbové..

Doporučení Zavedení barbiturátů by mělo být provedeno podle individuálních indikací nebo v případě intrakraniální hypertenze, která není přístupná jiným metodám léčby. Profylaktické podávání barbiturátů se nedoporučuje kvůli vývoji vedlejších účinků. Dávkový režim barbiturátů by měl být prováděn pod kontrolou vypuknutí potlačení na EEG. Pečlivé sledování systémové hemodynamiky a udržování dostatečného množství cirkulujícího krve snižuje riziko arteriální hypotenze.

8. Mírná podchlazení. Hypotermie vede k poklesu metabolismu a cerebrálního průtoku krve v závislosti na teplotě, což se projevuje snížením ICP. Snížení tělesné teploty vede ke stabilizaci buněčných membrán, což zabraňuje šíření mozkového edému. Snížení tělesné teploty vede k omezení toků Ca2 + a glutamátu do buňky, čímž se snižuje zpožděná neuronální smrt buněk po jejich poškození. Hypotermie snižuje intenzitu zánětlivé reakce a uvolňování cytokinů.

Význam podchlazení u pacientů s neurochirurgickým profilem nebyl spolehlivě stanoven, protože jeho účinek byl prokázán pouze v jedné ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií.

Doporučení Mírně podchlazení (asi 35 ° C) používáme selektivně u pacientů s jinými typy léčby odolnými vůči intrakraniální hypertenzi, zejména v případech traumatického poškození mozku (TBI) a subarachnoidálního krvácení.

Je třeba poznamenat, že hypertermie (horečka) nepříznivě ovlivňuje pacienty s intrakraniální hypertenzí. Při zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C je třeba učinit rozhodná opatření k její korekci.

9. Dekompresivní kraniotomie. U pacientů s intrakraniální hypertenzí byla po dobu více než 50 let prováděna dekompresivní craniectomie se širokou oblastí trepanace a rozšiřující se duroplastiky, což nelze ovlivnit jinými metodami léčby. Není však známo, zda chirurgický zásah vede ke zlepšení konečného výsledku léčby..

V současné době není přesně stanoveno, zda by dekompresivní trepanace lebky měla být prováděna jako extrémní míra léčby zvýšeného intrakraniálního tlaku nebo zda může být provedena dříve při léčbě některých skupin pacientů..

Doporučení Dekompresivní kraniotomie se doporučuje pro použití u pacientů s:
- Jednostranná léze [např. Epidurální hematom (EDH), subdurální hematom (SDH), kontakční léze> 25 ml]
- Boční dislokace od 1 do 2,5 cm
- Těžký mozkový edém.

Kromě toho musí být splněna následující kritéria:
- Věk pacienta 1 bod
- Přítomnost fotoreakce žáka alespoň na jedné straně.

Poškození dominantní hemisféry není kontraindikací dekompresivní kranektomie.

Autoregulace mozkového oběhu a ICP je normální. Mozková cirkulace a intrakraniální tlak v rozporu s autoregulací.

VChD2-1,6 / 40 vysokofrekvenční instalace pro zahřívání prášků tabletového lisu

O práci

Odkaz byl zkopírován do schránky

Požádali jste o přístup k chráněnému dílu.

Tato publikace je chráněna autorským právem. Přístup k němu lze zajistit v prostorách knihoven - účastníci NEB s elektronickou studovnou NEB (ECH).

Vzhledem k tomu, že nyní jsou návštěvnické studovny knihoven omezené, je dokument k dispozici online. Pro čtení je vyžadováno povolení prostřednictvím „státních služeb“.

Chcete-li získat přístup, klikněte na tlačítko „Číst (ESIA)“.

Pokud jste držitelem autorských práv k tomuto dokumentu, dejte nám vědět. Vyplnit formulář.

Proč se u dětí a dospělých může zvýšit intrakraniální tlak

Intrakraniální tlak stoupá v důsledku zhoršené cirkulace mozkomíšního moku. Někdy je zaměňována s krevním tlakem, ale jsou to různé pojmy, které odrážejí různé, byť související procesy.

Zvýšená ICP se projevuje intenzivní bolestí hlavy, zrakovým postižením, má obrovský dopad na emoční sféru, což vede k postižení. Příznaky a léčba intrakraniálního tlaku u dospělých jsou určovány základní patologií, která vedla k porušení.

Vnitřní tlak

Poruchy mozku mají vážné následky. Je velmi zranitelnou součástí lidského těla. Nachází se uvnitř lebky chráněné mozkomíšním mokem a třemi membránami. Funkce tekutiny nejsou jen ochrana mozku, ale také zajištění jeho výživy. Množství mozkomíšního moku u dospělého dosahuje 150 mililitrů, zabírá asi 10% vnitřní dutiny hlavy.

V mozkových komorách se tvoří mozkomíšní mok. Jsou čtyři. Hlavní část (až 70%) mozkomíšního moku je produkována ve zvláštních žlázách, zbývající část je tvořena pocením tekuté složky krve stěnami krevních cév. Úplné období obnovy je jeden týden..

Cerebrospinální tekutina proudí z laterálních komor, vstupuje do třetí, pak přes mozkový kanál do čtvrté, následuje subarachnoidální dutina. Zde je absorbován žilami arachnoidální membrány. Alkohol také cirkuluje podél páteře a omývá míchu. Normálně je tlak během cirkulace konstantní.

Normálně je intrakraniální tlak:

  • u dětí do jednoho roku a novorozenců - od 1,5 do 6 mmHg;
  • u dětí od jednoho roku do patnácti let - od 3 do 7 mm;
  • u dospívajících a dospělých - od 3 do 15 mm.

Tyto ukazatele jsou v klidu normou. Jakékoli fyzické úsilí, včetně kýchání, křiku, smíchu, vede ke skutečnosti, že tlak uvnitř lebky se zvyšuje. Tyto jevy jsou dočasné, nevedou k chronickému rušení a negativním důsledkům. K těmto poruchám vedou trvalé bariéry toku mozkomíšního moku ve formě křečí krevních cév, jejich expanze, hematomy, nádory, cysty a otoky. Nahromaděný objem tekutiny tlačí na nervovou tkáň, napíná meningy a způsobuje bolest.

Vědci rozlišují chronický a akutní zvýšený intrakraniální tlak. Akutní se objeví kvůli mrtvici. Chronické se vyskytuje v důsledku zranění, v důsledku nemoci, některých léků.

Důvody a mechanismus vývoje

Kranium je přirozené kostní omezení mozku, mozkomíšního moku a krve v něm umístěné. Každá z těchto složek zaujímá své místo a má určitý objem. Změna kterékoli z nich ovlivní zbytek.

Vysoký krevní tlak může nastat z následujících důvodů:

  1. Užívání drog. Vaskokonstriktory jsou zaměřeny na snížení krevního tlaku, zlepšení prokrvení a prokrvení. Jejich expanze však může narušit normální průběh mozkomíšního moku a způsobit zvýšení ICP. Hormonální léky, antibakteriální léky vedou ke vzniku otoku.
  2. Zvýšení mozkomíšního moku. K tomuto jevu dochází v důsledku zavedení hypertonických roztoků, dysfunkcí žláz, které jej vytvářejí, hormonálních poruch.
  3. Výskyt překážek toku mozkomíšního moku. Patří sem hematomy, otoky, nádory, trauma, aneuryzmy, krevní sraženiny, sklerotické plaky..
  4. Porušení ledvin a nadledvin. Narušení rovnováhy voda-sůl.
  5. Nemoci CNS. Mezi tato onemocnění patří encefalitida, mrtvice, meningitida.
  6. Endokrinní patologie. Tyto poruchy mohou vést k uvolnění více vody do mozkomíšního moku a malabsorpci.
  7. Vrozené vady. Za prvé, je to hydrocefalus.

Příznaky

Známky zvýšené ICP u dospělých se postupem času zvyšují. Zpočátku je to lehká hlava se točí, mírná bolest. V budoucnu se však pacienti stále více potýkají s prasknutím a pulzující bolestí. Vyskytuje se ráno po dlouhém pobytu ve vodorovné poloze, doprovázeném zvracením. Léky proti bolesti proti takové bolesti jsou bezmocné. Kýchání, intenzivní napětí způsobuje hluk v hlavě, nevolnost.

Objevují se příznaky VVD: dramaticky se mění krevní tlak, vyskytuje se tachykardie, zvyšuje se pocení, vyskytují se podmínky před synkopou..

Člověk je podrážděný, nervózní, rychle unavený. Obtěžují ho hlasité zvuky, jakýkoli hluk, okolní světlo. Jakýkoli dotyk krku nebo páteře způsobuje bolest. Snižuje libido. Tvář se zvětší, pod očima se objeví tmavé kruhy. Reakce očí je přerušená - objevuje se dvojí vidění, zorné pole je omezené, dochází k zamlžování, rozmazání, žáci jsou různé velikosti, oči jsou vždy napůl otevřené. Za nimi je bolest.

Pacienti si často stěžují na rozmazané vědomí, neschopnost soustředit se, škytavka, poškození sluchu.

U dětí mají známky zvýšeného intrakraniálního tlaku své vlastní charakteristiky.

Novorozenci

Se zvýšením ICP vyčnívá fontanel a pulzuje u dítěte. Důležitým znakem je nepřiměřená hlava. Patologii lze předpokládat detekcí napjatých žil na hlavě. Kůže je mramorová s jasně viditelným cévním vzorem..

Dítě nemůže úplně zavřít oči, existují zjevné známky strabismu, žáci mají různé velikosti. Paže jsou v napjatém stavu v blízkosti hrudníku, zbytek těla je uvolněný. Nemůže kojit, často vyplivne.

Miminka

U dítěte staršího než 1–2 měsíce se příznaky zvýšení ICP zvyšují. V klidném stavu fontanel pulzuje. Kosti lebky se liší. Jsou pozorovány křečové útoky. Oči se nezavírají úplně - ve snu je snadno vidět bílou skléru. Dítě najednou zamrzne, kulhá.

Končetiny se nedobrovolně škubají, zatímco svaly jsou slabé a měkké. Dítě je letargické, ospalé, podrážděné. Špatný přírůstek hmotnosti, vývojové zpoždění je pozorováno. Hlava roste velmi rychle.

Děti starší 1 roku

Po roce se děti koktají, vyplaší ve spánku, často pláčou, chodí po prstech a jsou velmi nadšené. Jejich brada a ruka se chvějí a nos často krvácí. Často si stěžují na velmi silné bolesti hlavy a bolesti za očima, rozdvojení viditelných předmětů, cítí nepohodlí na oběžné dráze. Děti jsou slabé, bezlisté, uplakané, nemají o nic zájem, rychle se unaví.

Invazivní sledování intrakraniálního tlaku Text vědeckého článku v odboru „Klinická medicína“

Výpis vědeckého článku o klinickém lékařství, autor vědecké práce - Gorbachev Vladimir Ilyich, Likholetova Natalya Viktorovna

Článek představuje analýzu různých metod monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Optimálním typem monitorování ICP zůstává externí ventrikulární drenáž. Při použití parenchymálních senzorů existuje riziko nepřesného měření a nulového driftu. kvůli nemožnosti je znovu kalibrovat. Subarachnoidální, subdurální a epidurální senzory jsou nejméně přesné. Infekční a hemoragické komplikace jsou zřídka klinicky významné a neměly by mít vliv na rozhodnutí o kontrole tlaku. S racionálním přístupem k používání ICP monitorování je možné významné zlepšení výsledku onemocnění u neurologických pacientů.

Podobná témata vědeckých prací v klinickém lékařství, autor vědecké práce - Gorbachev Vladimir Ilyich, Likholetova Natalya Viktorovna

Invazivní monitorování intrakraniálního tlaku

Článek představuje analýzu různých monitorovacích zařízení pro intrakraniální tlak (ICP). Ventriculostomie mají i nadále klíčovou roli v řízení ICP. Parenchymální katétry mají potenciál pro významné rozdíly v měření a drift kvůli neschopnosti rekalibrovat. Subarachnoidální, subdurální a epidurální ICP zařízení jsou v současné době méně přesná. Významné infekce nebo krvácení spojené se zařízeními ICP jsou klinicky vzácné a neměly by ovlivňovat rozhodnutí sledovat ICP. S racionálním přístupem k různým monitorovacím zařízením ICP je možné významné zlepšení výsledků u kriticky nemocných neurologických pacientů.

Text vědecké práce na téma "Invazivní monitorování intrakraniálního tlaku"

46. ​​Perlas A., Chan V.W.S., Simons M. Brachial Plexus Vyšetření a lokalizace pomocí ultrazvuku a elektrické stimulace - dobrovolnická studie // Anesteziologie. - 2003. - sv. 99. - str. 429-435.

47. Pollard B.A. Nový model pro výuku jehel s naváděním ultrazvuku k cílené lokalizaci // Reg Anesth Pain Med. - 2008. -Vol. 33. Č. 4. - str. 360-362.

48. Schaflalter-ZoppothI., McCulloch C.E., Gray A. T. Ultrazvuková viditelnost jehel používaných pro regionální nervový blok: studie in vitro // Reg Anesth Pain Med. - 2004. - sv. 29. - str. 480-488.

49. Silvestri E., Martinoli C., Derchi L.E., et al. Echotextura periferních nervů: korelace mezi ultrazvukem a histologickými nálezy a kritérii pro rozlišení šlach // Radiologie. - 1995.

- Sv. 197. - str. 291-296.

50. Sites B. D., Brull R., Chan V. W., et al. Artefakty a omyly spojené s regionální anestézií naváděnou ultrazvukem. Část II: obrazový přístup k porozumění a vyhýbání se // Reg Anesth Pain Med. - 2007. - sv. 32. Č. 5. - str. 419-433.

51. Sites B.F., Chan V.W., Neal J.M., et al. Americká společnost pro regionální léčbu bolesti proti anestezii a Evropská společnost pro doporučení Společné komise pro regionální anestezii a terapii bolesti pro vzdělávání a školení v oblasti ultrazvukem řízené regionální anestezie // Regionální anestezie a léčba bolesti. - 2009. - sv. 34. Č. 1. - P.40-46.

52. Steiner E., Nasel C. Sonografie perepherálních nervů: základní principy // Acta Anaestesiol Scand. - 1998. - sv. 42. - str.46-48.

53. Sung D.H. Lokalizace cílového nervu a injekce se šíří

v bloku králičího sedacího nervu // Reg Anesth Pain Med. - 2004. -Vol. 29. - str. 194-200.

54. Tsui B.C. Usnadnění vyrovnání jehly v rovině s ultrazvukovým paprskem pomocí přenosné laserové jednotky // Reg Anesth Pain Med. - 2007. - sv. 32. Č. 1. - str. 84-88.

55. Tsui B., Dillane D., Pillay J., Walji A. Ultrazvukové zobrazování v mrtvých: výcvik v zobrazování pro regionální blokádu u kmene // Can J Anaesth. - 2008. - sv. 55. Č. 2. - str. 105-111.

56. Urmey W., Grossi P Použití sekvenčních elektrických nervových podnětů (SENS) pro lokalizaci sedacího nervu a bederního plexu // Regionální anestezie a léky proti bolesti. - 2006. - sv. 31. -P.463-469.

57. Van Geffen G.J., Mulder J., Gielen M., a kol. Jehlové naváděcí zařízení ve srovnání s technikou volné ruky v ultrazvukem vedeném intervenčním úkolu s využitím fantomu // Anesthesia. - 2008. - sv. 63. Č. 9. - str. 966-990.

58. Wang A.Z., Zhang W.X., Jiang W. Průvodce jehlou může usnadnit vizualizaci průchodu jehly v nervových blocích vedených ultrazvukem // J Clin Anesth. - 2009. - sv. 21. Č. 3. - str. 230-232.

59. Xu D., Abbas S., Chan V.W. Ultrazvukový přízrak pro praktickou praxi // Reg Anesth Pain Med. - 2005. - sv. 30. Č. 6.

60. Yen C.L., Jeng C.M., Yang S.S. Výhody porovnání konvenční sonografie, sonografie prostorové sloučeniny v reálném čase, tkáňové harmonické sonografie a tkáňové harmonické sloučeniny sonografie jaterních lézí // Clin Imaging. - 2008. - sv. 32. Č. 1. - str. 11-15.

Informace o autorech: Zabolotsky Dmitry Vladislavovich - kandidát lékařských věd, docent, vedoucí vědecký pracovník; Malashenko Natalya Sergeevna

- asistent katedry; Mankov Alexander Viktorovich - kandidát lékařských věd, docent, 664049, Irkutsk, m. Yubileiny, 100., IGMAPO, oddělení anesteziologie a intenzivní péče, e-mail: [email protected]

© GORBACHEV V.I., LIKHOLETOVÁ N.V. - 2012 UDC 616,831-008,918

Invazivní intrakraniální monitorování tlaku

Vladimir Ilyich Gorbachev, Natalya Viktorovna Likholetova (Státní lékařská akademie Irkutsk postgraduálního vzdělávání, rektor - doktor lékařských věd, profesor VV Shprakh, Ústav anesteziologie a reanimatologie, vedoucí - lékař lékařských věd, profesor V.A Gorbačov)

Souhrn. Článek představuje analýzu různých metod monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Optimálním typem monitorování ICP zůstává externí ventrikulární drenáž. Při použití parenchymálních senzorů existuje riziko nepřesného měření a „nulového driftu“ kvůli nemožnosti rekalibrovat je. Subarachnoidální, subdurální a epidurální senzory jsou nejméně přesné. Infekční a hemoragické komplikace jsou zřídka klinicky významné a neměly by mít vliv na rozhodnutí o kontrole tlaku. S racionálním přístupem k používání ICP monitorování je možné významné zlepšení výsledku onemocnění u neurologických pacientů.

Klíčová slova: intrakraniální tlak, monitorování, komplikace.

INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ VSTUPNÍHO TLAKU

V.I. Gorbachev, N.V. Licholetova (Irkutská státní lékařská akademie dalšího vzdělávání)

souhrn Článek představuje analýzu různých monitorovacích zařízení pro intrakraniální tlak (ICP). Ventriculostomie mají i nadále klíčovou roli v řízení ICP. Parenchymální katétry mají potenciál pro významné rozdíly v měření a drift kvůli neschopnosti rekalibrovat. Subarachnoidální, subdurální a epidurální ICP zařízení jsou v současné době méně přesná. Významné infekce nebo krvácení spojené se zařízeními ICP jsou klinicky vzácné a neměly by ovlivňovat rozhodnutí sledovat ICP. S racionálním přístupem k různým monitorovacím zařízením ICP je možné významné zlepšení výsledků u kriticky nemocných neurologických pacientů.

Klíčová slova: intrakraniální tlak, monitorování, komplikace.

Navzdory skutečnosti, že technologie neustálého monitorování intrakraniálního tlaku (ICP) se objevila relativně nedávno, se zájem o problém intrakraniální hypertenze (ICH) nezmenšil déle než 200 let [5,10,16]. První experiment v měření intrakraniálního tlaku metodou bederního vpichu byl proveden v roce 1897 Quincke [4]. První cílený neurochirurgický zásah založený na měření ICP provedl W. Sharpe v roce 1920. První kontinuální monitorování ICP (monitorování) bylo provedeno v roce 1950

rok Pierre Janny, ale zveřejnění údajů ze studie došlo až v roce 1972. První studie o sledování ICP je proto Nils Lundberg. Byl to on, kdo v roce 1960 publikoval svou práci „Průběžné zaznamenávání a kontrola tlaku komorové tekutiny v neurochirurgické praxi“ [4]. Další fáze v historii sledování ICP začala v roce 1973, kdy byl poprvé použit subarachnoidální šroub k řízení tlaku v lebeční dutině. Poté byly zavedeny do praxe další metody.-

divočiny, včetně subdurálních a extradurálních monitorů, jakož i senzory s optickými vlákny [1,2,5].

Intrakraniální hypertenze je nejdůležitějším syndromem neuroresuscitace, který do značné míry určuje průběh a výsledek akutní mozkové patologie [5,10]. Moderní představy o patogenezi ICH jsou založeny na konceptech A. Monra (1783) a G. Kelliho (1824), které považují kraniální dutinu za uzavřený absolutně neroztažitelný kontejner naplněný třemi absolutně nestlačitelnými médii: mozkomíšní mok (obvykle 150 ml - 10% objemu lebeční dutiny) ), krev ve vaskulárním loži (obvykle asi 150 ml - 10% objemu lebeční dutiny) a mozek (obvykle 1400 ml - 80% objemu lebeční dutiny) [3,6]. Se zvýšením objemu jedné ze složek nebo se objevením nové, například nádoru nebo hematomu, by měl objem zbývajících složek kompenzovat pokles. Pokud k tomu nedojde, začne se růst intrakraniálního tlaku, což způsobuje dislokaci mozku (obr. 1)..

Obr. 1. Vztah mezi hladinou ICP a přítomností dalšího objemu v lebeční dutině [15].

Většina vědců považuje hodnotu 20-25 mm Hg za kritickou úroveň ICP, ačkoli existují příklady příznivého výsledku s dostatečně dlouhým zvýšením ICP o více než 30 mm Hg. [1,5,7,16]. Podle S. Ekeg (1998), s ICP Nemůžete najít, co potřebujete? Vyzkoušejte službu výběru literatury.

1 různé monitorovací techniky ICP [6]

Rok Autor Popis studie Závěr

1987 Piek Simultánní měření intrakraniálního tlaku intraparenchymální (IP) a intraventrikulární (VL) metodou IP měření 4–12 mm Hg. nižší než u VZh

1988 Mollman Simultánní měření ICP metodou subdurální / subarachnoidální a VL Rozdíl mezi hodnotami ICP byl 0,12 mmHg..

1992 Gambardella Porovnání hodnot ICP získaných metodou PI a VL (18 pozorování) V 55% případů měřením IP byly hodnoty ICP 5 mmHg. Umění. vyšší nebo nižší než při měření VL

1993 Srovnání hodnot ICP získaných epidurální metodou a metodou VL (15 pozorování) U epidurální metody se hodnoty ICP lišily v rozmezí 20 ± 12 mm Hg.

1999 Porovnáno sedm typů vysílačů (Hanni-Set, Camino, Codman, Spiegelberg, Medex, Epidyn a Gaeltec) Nejvyšší přesnost měření se systémy Hanni-Set. Ve Spiegelbergu jsou odchylky o něco větší. Maximální chyba je zaznamenána při použití „Epidyn“ a „Gaeltec“. Medex a Spiegelberg mají nejvyšší „nulový drift“.

traventrikulární katétr [1,5]. Navzdory relativní bezpečnosti a spolehlivosti bylo zavedení intraventrikulárních systémů zpožděno po dlouhou dobu. Důvodem byla invazivita metody, riziko poškození funkčně důležitých oblastí mozku a krevních cév. Zjevné výhody této metody: nízké náklady, schopnost vypouštět mozkomíšní mok nebo zavádění léků přímo do ventrikulárního systému mozku učinily tuto monitorovací metodu nejběžnější [1,5,6,10,12].

Subdurální-subarachnoidní systémy jsou v klinické praxi široce využívány. Měření ICP v subdurálním prostoru je více konzistentní s intraventrikulárním, ale stejné nevýhody přetrvávají, pokud jde o hnisavé komplikace a potřebu rekalibrace [1,6,21].

Nejmodernější metodou monitorování úrovně ICP je použití intraparenchymálních systémů využívajících invazivní senzory. Dalšími výhodami této metody jsou schopnost sledovat intrakraniální tlak v podmínkách významného mozkového edému a komprese komor, snadná manipulace (kalibrace a nastavení na „nulu“ se provádí jednou) a relativní bezpečnost. Systémy s optickými vlákny mají po dlouhou dobu nízký „nulový drift“. Crutchfield et al. Zprávy, že přesnost zařízení dosahuje ± 3 mmHg. v rozmezí ICP od 0 do 30 mm Hg in vitro. Maximální denní „nulový posun“ ve studii byl ± 2,5 mm Hg. s průměrným denním driftem ± 0,6 mm Hg a rychlost driftu v průběhu 5 dnů ± 2,1 mm Hg In vivo byla velikost a charakteristika tvaru tlakové křivky pomocí fibrooptických a ventriculostomických systémů velmi podobné [9]. Přesto je třeba si uvědomit, že téměř všechny modely monitorů intraparenchymálních hladin ICP jsou velmi křehké a mohou vést k hemoragickým komplikacím [6,12,18,21]

První pokusy odhadnout ICP měřením tlaku mozkomíšního moku-

Komplikace a problémy při monitorování ICP lze rozdělit do tří skupin: purulentně septický, hemoragický a technický (tabulka 3). Mezi rizikové faktory predisponující k rozvoji infekčních komplikací při invazivním sledování ICP patří: hladina ICP vyšší než 20 mm Hg; přítomnost intrakraniálního krvácení s pronikáním krve do mozkových komor; průvodní infekce; použití steroidů; doba sledování delší než 5 dnů [1]. Význam posledně uvedeného faktoru je však zpochybňován. Podle Holloway et al. Tedy trvání monitorování významně neovlivnilo výskyt infekčních komplikací. Autoři také shledávají nepodložená doporučení o nutnosti vyměnit invazivní senzory každých 5 dní. Podle jejich názoru je hlavním rizikovým faktorem pro vývoj infekčních komplikací při sledování ICP nesoulad s aseptickými pravidly během počáteční instalace systému. Použití ventriculostomických katetrů potažených antibiotiky snižuje riziko infekce z 9,4% na 1,3% [13]. Otázkou zůstává, za jakých podmínek se senzor instaluje. Clark a kol. Doporučuje se, aby tato manipulace byla prováděna pouze na operačním sále, protože riziko vzniku závažných infekčních komplikací je řádově vyšší, pokud je provedeno nouzové umístění senzoru na jednotce intenzivní péče (ICU) [8]. Diaz et al. rozdíly v počtu hnisavých septických komplikací se při provádění tohoto postupu v pohotovostních místnostech, JIP nebo operačních sálech nepovažují za statisticky významné [12]. Pokud máte podezření nebo potvrdíte vývoj infekčního procesu spojeného s invazivním monitorováním ICP, měli byste odstranit celý systém a předepsat průběh antibiotické terapie [1].

Komplikace sledování ICP [6,14,17,18,21]

Typ sledování Infekční komplikace Hemoragické komplikace Technické komplikace (dislokace, poškození, obstrukce katétru)

Intraventrikulární V průměru 5-14%, referenční limity: 0-40% 0-17,6% 6,3-16%

Subarachnoidální Referenční limity: v průměru 5%, 0-10% 0-3% až 16%

Podprůměrný průměr 4%, referenční limity: 0-10% 0-10,3% Až 10,5%

Průměr parenchymů 4-8%, referenční limity: 0-17% 0-15,3% 3-26%

Pro empirickou antibiotickou terapii jsou nutné jasné indikace, protože zneužívání antibiotik by teoreticky mohlo vést ke vzniku rezistentních kmenů mikroorganismů a ke zvýšení systémové toxicity..

Nejčastější komplikací spolu s infekcí je poškození senzoru. K tomu nejčastěji dochází během přepravy pacientů a při ošetřovatelských postupech [6,7,18,12,21].

Podle literatury existuje široké rozmezí (0-15,3%) rizika rozvoje intrakraniálního krvácení po umístění senzorů [17]. Ve většině studií však nebyla pozorována tvorba velkých hematomů vyžadujících chirurgickou evakuaci a náhodné nálezy CT u

1. Bashkirov M.V., Shakhnovich A.R., Lubnin A.Yu. Intrakraniální tlak a intrakraniální hypertenze // Russian Journal of Anesthesiology and Intensive Care.

2. Dreval O.N., Lazarev V.A., Dzhindzhikhadze R.S. Intrakraniální hypertenze v urgentní neurochirurgii. Diagnostický algoritmus a léčebná taktika // Lékařská abeceda. - 2010. - T. 8. č. 1/2. - S.10-16.

3. Korshunov A.E. Fyziologie mozkomíšního moku a patofyziologie hydrocefalu // Otázky neurochirurgie. 2010. - Ne. 4. - S.45-50.

4. Oshorov A.V., Lubnin A.Yu. Intrakraniální tlak, monitorování ICP // Anesteziologie a intenzivní péče. 2010. - Ne. 4. - S.4-10.

5. Tsarenko S.V. Neuroreanimatologie na začátku nového tisíciletí // Russian Medical Journal. - 2005.-№5. - C.3-8.

6. Bekar A., ​​Dogan S., Abas F., et al. Rizikové faktory a komplikace sledování intrakraniálního tlaku s fibrooptickým zařízením // Journal of Clinical Neuroscience. - 2009. -Vol. 16. - str. 236-240.

7. Chen H.I., Stiefel M.F., Oddo M., et al. Detekce mozkového kompromisu s monitorováním multimodality u pacientů se subarachnoidálním krvácením // Neurochirurgie. - 2011. - sv. 69. No1.

8. Clark W.C., Muhlbauer M. S., Lowrey R., et al. Komplikace sledování intrakraniálního tlaku u pacientů s traumatem // Neurochirurgie. - 1989. - sv. 2. Č. 1. - P.20-24.

9. Crutchfield J.S., Narayan R.K., Robertson C.S., Michael L.H. Vyhodnocení fibrokoptického monitoru intrakraniálního tlaku // J Neurosurg. - 1990. - Ne. 72. - str. 482-487.

10. Czosnyka M., Pickard J.D. Monitorování a interpretace intrakraniálního tlaku // J. Neurologie, neurochirurgie a psychiatrie. - 2004. - sv. 75. č. 6. - str. 813-821.

11. Eker C., Asgeirsson B., Grande P. O., a kol. Vylepšený výsledek

drobné subarachnoidální krvácení [6]. Kvůli přítomnosti artefaktů z kovové špičky katétru v předchozích studiích byla určitá minimální poškození diagnostikována až po odstranění senzoru [6,7,12,18,21].

Porozumění základům regulace ICP v normálních a patologických podmínkách, použití invazivního monitorování ICP a schopnost správně interpretovat jeho data v souladu s výsledky klinických, laboratorních a radiologických diagnostických metod jsou zásadní při léčbě pacientů se syndromem intrakraniální hypertenze. Monitorování ICP poskytuje rychlou a přesnou diagnózu tohoto patologického stavu a umožňuje cílenou patogenetickou terapii, která příznivě ovlivňuje výsledek léčby..

po těžkém poranění hlavy novou terapií založenou na principech regulace objemu mozku a zachované mikrocirkulace // Crit Care Med. - 1998. - sv. 26. Č. 11. - str.1881-866.

12. Guyot L.L., Dowling C., Diaz F.G., Michael D.B. Monitorovací zařízení mozku: analýza komplikací // Acta Neurochir Suppl. - 1998. - sv. 71 - str. 47-49.

13. Holloway K. L., Barnes T., Choi S., et al. Ventriculostomické infekce: účinek monitorování délky a výměny katétru u 584 pacientů // J Neurochirurgie. - 1996. - sv. 85. Č. 3. - str. 419-424.

14. Mack W.J., King R.G., Ducruet A.F., et al. Intrakraniální tlak po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení: monitorovací postupy a výsledná data // Neurosurg. Soustředit se -2003. - sv. 14. - S. 1-5.

15. Mayer S.A., Chong J.Y. Řízení kritické péče o zvýšený intrakraniální tlak // J. Intensive Care Medicine. 2002. - sv. 17. - S.55-67.

16. Oddo M., Villa F., Citerio G. Monitorování multimodality mozku: aktualizace // Curr. Opin. Crit. Péče - 2012. - sv. 18. Č. 2. - str. 11-118.

17. Rangel-Castillo L., Gopinath S., Robertson C.S. Komplikace sledování intrakraniálního tlaku // Neurol Clin.

- 2008 - sv. 26. Č. 2. - str. 521-541.

18. Rossi S., Buzzi F., Paparella A., a kol. Komplikace a bezpečnost spojená s monitorováním ICP: studie 542 pacientů // Acta Neurochir Suppl. - 1998. - sv. 3. - str. 71-91.

19. Speck V., Staykov D., Huttner H. B., et al. Bederní katétr pro sledování intrakraniálního tlaku u pacientů s posthemoragickým komunikujícím hydrocefalem // Neurokritová péče.

- 2011. - sv. 14. Č. 2. - P.208-215.

20. Steiner T., Weber R., Krieger D. Zvýšený nitrooční tlak po mrtvici // Aktuální možnosti léčby v neurologii. - 2001. - sv. 3.-4.441-450.

21. Zhong J., Dujovny M., Park H. K., et al. Pokroky v monitorovacích technikách ICP // Neurologický výzkum. - 2003. - sv. 25. - P339-350.

Informace o autorech: Irkutsk, Yubileyny 100, Irkutsk 66, IGMAPO, tel.: (Fax) (3952) 40-76-70, e-mail: gorbachev_vi[email protected], Vladimir Ilyich Gorbachev - d. n., prof., vedoucí katedry; Likholetova Natalya Viktorovna - postgraduální studentka.

© GRISCHUK A.S., YURYEVA T.N., MISHCHENKO T.S., MIKOVA O.I. - 2012 UDC 617,7 - 007 681 - 036,22

EPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY VE STUDII PRIMÁRNÍHO GLAUCOMU

Anastasia Sergeevna Grischuk a Tatyana Nikolaevna Yurieva 1A3,

Tatyana Sergeevna Mishchenko3, Olga Ivanovna Mikova3 („Irkutská státní lékařská akademie postgraduálního vzdělávání, rektorka - doktor lékařských věd, profesor VV Shprakh, oddělení očních chorob, vedoucí - lékař lékařských věd, profesor A.G. Schuko; 2 Irkutská státní lékařská univerzita, rektor - MUDr. Pobočka MNTK „Oční mikrochirurgie“ pojmenovaná po akademikovi S.N. Fedorovovi, ředitel -

MD, prof. A.G. Schuko)

Souhrn. Článek poskytuje přehled současné literatury o prevalenci, rizikových faktorech, detekovatelnosti a epidemiologické prognóze primárního glaukomu..

Klíčová slova: epidemiologie nepřenosných nemocí, glaukom, epidemiologické prognózy.

Vysokofrekvenční instalace

Při léčbě pacientů se závažnými neurochirurgickými onemocněními je velmi důležitá normalizace ICP. Zvýšený intrakraniální tlak snižuje mozkovou perfúzi, což může vést k ischémii a otoku mozku. Výsledkem těchto změn může být výčnělek a klínování mozku, což může být fatální. Kritické zvýšení ICP je tedy jedním z hlavních faktorů sekundárního poškození mozku. Na rozdíl od primárních je sekundárním škodám možné zabránit a je možné je léčit..

Po celá desetiletí byl studován možný vztah mezi intrakraniální hypertenzí a neurologickým výsledkem. Podle databáze Severní Ameriky je doba a stupeň intrakraniální hypertenze nad kritickou úrovní 20 mmHg. byly nezávislým prognostickým faktorem pro špatný výsledek při těžkém poranění hlavy. Nedávné klinické studie ukázaly, že intenzivní léčba intrakraniální hypertenze zlepšuje neurologický výsledek. S rozvojem sekundárních faktorů poškození mozku je mozkový perfuzní tlak stále vyšší než 50-60 mm Hg. Umění. - nemá žádný vliv na výsledek, zatímco se souběžnou intrakraniální hypertenzí nad 20 mm RT. Umění. byly pozorovány nepříznivé výsledky.

a) Patofyziologie intrakraniální hypertenze. ICP je tlak, který se zdá být obsahem lebky na dura mater. Normální hladina ICP se pohybuje od 5 do 15 mmHg. a zahrnuje stlačitelný objem mozkové tkáně (80-83%) a nestlačitelný objem tekutiny: krev (3-11%) a mozkomíšní mok (CSF) (5-15%). Za normálních fyziologických podmínek je nárůst jednoho objemu kompenzován snížením objemu ostatních složek, obvykle v důsledku pohybu CSF do kanálu míchy. Pokud nedojde k posunutí, zvyšuje se intrakraniální tlak.

Mozek lze považovat v souladu se Starlingovým zákonem, na jehož základě je mozkový perfuzní tlak (CPP) určen intrakraniálním tlakem v kombinaci s průměrným krevním tlakem. Jinými slovy:

Poškození doprovázené zvýšením intrakraniálního objemu (například nádor, krvácení, otoky) v počátečním stádiu by mohlo být kompenzováno pohybem CSF do kanálu míchy, stejně jako zvýšením resorpce CSF. Po vyčerpání kompenzačních možností povede další zvýšení intrakraniálního objemu k exponenciálnímu zvýšení ICP.

Schopnost mozkové tkáně být tvárná je určována elasticitou (APIAV). Vzájemná elasticita se nazývá poddajnost (reciproční tuhost). Hodnota elasticity se zvyšuje se snížením rezervní kapacity mozku; hodnota poddajnosti klesá. Tento vztah lze charakterizovat klasickou exponenciální křivkou objem-tlak..

Pomalé zvyšování ICP (během týdnů) může být způsobeno rostoucím nádorem nebo chronickým subdurálním hematomem; rychlé zvýšení ICP (během několika hodin) může být způsobeno okluzí mozkomíšního moku. Okamžité zvýšení ICP (během několika minut) je charakteristické krvácením nebo prudkou změnou objemu cirkulující krve v mozku.

Prudké zvýšení ICP vede k hemodynamickým změnám zaměřeným na udržení dostatečné perfuze mozku. V počáteční fázi zvyšování ICP klesá perfuzní tlak mozku; je to způsobeno snížením cévní rezistence mozku (CSS).

Další vazodilatace vede ke zvýšení intrakraniálního objemu krve (VOK), v důsledku čehož dochází ke zvýšení ICP. Tímto způsobem může začít začarovaný cyklus zvaný „vazodilatační kaskáda“. Vasokonstrikční kaskáda může tento kruh zlomit a obrátit. V souvislosti s tímto konceptem je důležité pochopit autoregulaci mozkového toku krve.

Ve fyziologickém rozmezí (SBP od 50 do 125 mm Hg) je průtok krve mozkem udržován na konstantní úrovni kvůli změnám v průměru arteriol. Pod a nad fyziologickým rozsahem SBP arterioly reagují pasivní vazodilatací v souladu s tlakem. Na autoregulační plošině lze dosáhnout snížení průtoku krve mozkem snížením průměru arteriol, což nakonec vede ke snížení ICP.

V podmínkách poškození autoregulace závisí průtok krve mozkem přímo na hodnotě SBP. ICP je přímo závislý na SBP, tj. Čím vyšší je SBP, tím vyšší EQA a nakonec ICP.

b) systémy pro měření intrakraniálního tlaku. K přesnému stanovení kraniálního tlaku je nutné invazivní intrakraniální monitorování tlaku. Neinvazivní ICP monitorovací techniky v rutinní praxi nejsou široce používány.

1. Zařízení pro měření komorové ICP. Zlatým standardem pro monitorování ICP je intraventrikulární drenážní katétr spojený s externím tlakovým převodníkem. Pomocí tohoto systému můžete změřit hladinu ICP a vypustit mozkomíšní mok. Hlavní výhodou této technologie je také možnost kalibrace in vivo. Současná drenáž mozkomíšního moku a správné měření ICP s touto technikou nejsou možné. Riziko infekce náležitou péčí je asi 5%.

2. Zařízení pro měření parenchymálního ICP. Instalace ventrikulárního katétru s těžkým mozkovým edémem a laterální dislokací může být obtížná nebo dokonce nemožná. V těchto případech se používají parenchymální zařízení. Poskytují stabilní měření, přípustnou chybu, bez ohledu na polohu hlavy. Riziko významného krvácení během instalace a riziko infekce je nižší (méně než 1%).

Nevýhodou této techniky je nemožnost odtoku mozkomíšního moku a rekalibrace in vivo.

3. Zařízení pro paralelní měření intrakraniálního tlaku a tlaku mozkomíšního moku. Technickým řešením problému současného odtoku mozkomíšního moku a přesného stanovení hladiny ICP Spiegelbergu je sonda č. 3. K měření ICP se používá pneumatický balón kolem katétru. Pneumatický systém automaticky opakuje kalibraci in vivo každou hodinu. Výrobci jiných měřících systémů nabízejí kombinaci komorového katétru s piezoelektrickým tlakoměrem.

4. Evropská norma. Evropská norma zahrnuje:
- Metoda volby pro monitorování ICP je externí ventrikulární drenáž.
- V případě kritického zvýšení ICP, vyžadujícího kontinuální drenáž mozkomíšního moku, je instalován buď parenchymální senzor pro dodatečné (kromě ventrikulárního) měření ICP, nebo systém navržený pro současné měření drenáže ICP a mozkomíšního moku.
- V rutinní praxi se nedoporučuje vyměnit komorový katétr. Trvání použití katétru je určeno klinickou situací..
- Profylaktická antibiotika pro ventrikulární drenáž se nedoporučují.
- Epidurální, subdurální a subarachnoidální techniky pro měření ICP nejsou přesné a neměly by se používat..

c) Indikace pro monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Potřeba ICP monitorování se určuje buď na základě závažnosti patologického obrazu mozkového CT, nebo když je vědomí podle GC inhibováno na 8 nebo méně bodů. Tyto zásady platí pro pacienty s traumatickým poraněním mozku, jakož i intrakraniální krvácení, subarachnoidální krvácení a pooperační neurochirurgické komplikace.

Evropský standard. Evropský standard pro výběr pacientů, kteří vyžadují monitorování ICP:
- Monitorování ICP je nezbytné u pacientů s depresí vědomí a přítomností patologických změn podle SKT (hematom, ložiska kontukce, mozkový edém nebo komprese bazálních cisteren).
- Pacientům s traumatickým poraněním mozku, depresí vědomí až 8 bodů nebo méně podle GCG a normálním obrazem SKT se doporučuje monitorovat intrakraniální tlak, pokud existují alespoň dvě z následujících kritérií: věk nad 40 let, systolický krevní tlak nad 90 mmHg, držení těla v době opadání nebo dekortikace v reakci na bolestový podnět (na jedné nebo obou stranách).
- Monitorování ICP je diskutováno u pacientů s kraniocerebrálním traumatem v přítomnosti ohnisek ohniska podle CT. - Monitorování ICP by mělo být zváženo u pacientů s traumatickým poraněním mozku a SKT bez patologických změn, kteří potřebují sedaci v důsledku extrakraniálních poruch (například hrudní trauma, která vyžaduje mechanickou ventilaci) a v situacích, kdy je obtížné sekundární poškození centrálního nervového systému. uznat.

d) Léčba intrakraniální hypertenze. Po chirurgickém stádiu léčby spočívá léčba intrakraniální hypertenze v dodržování protokolu, který se provádí ve stádiích:

Terapie první linie:
- konec hlavy zvednutý na 30 °.
- přiměřená sedace.
- perfuzní tlak mozku 50-60 mm RT. Svatý.
- odtok mozkomíšního moku (pokud je to možné).
- mírná hyperventilace (PACO2 ne menší než 35 mm RT. Umění.).
- předepisování mannitol / hypertonický NaCl.

Terapie druhé linie:
- Barbiturate kóma.
- Mírná podchlazení (35 ° C).
- Dekompresivní kraniotomie.

1. Pozice pacienta. Pacienti s intrakraniální hypertenzí se umístí tak, že hlava stoupá asi o 30 °, hlava je v neutrální poloze, aby se zlepšil venózní odtok krve.

2. Přiměřená úroveň anestezie a analgezie. Hlavní cíle dosažené během sedace: anestézie, prevence agitace a agitace, omezení stresových reakcí, usnadnění péče a přizpůsobení se mechanickému větrání.

Většina hypnotik snižuje mozkovou potřebu kyslíku snížením mozkového metabolismu. Proto je snížen průtok krve mozkem a intrakraniální objem krve, což je doprovázeno snížením ICP.

Rychlý nástup a krátké trvání účinku jsou ty farmakokinetické vlastnosti, které je třeba vzít v úvahu při srovnání různých hypnotik. Důkladná analýza všech možných typů úlevy od bolesti a sedace je nad rámec této příručky, v této části se zaměříme na tři různé a nejběžnější léky..

Propofol. Propofol je čistý hypnotický alkylfenol, má rychlý nástup účinku a krátké trvání, bez kumulativního účinku. Propofol je obzvláště atraktivní při neuroresuscitaci, protože umožňuje vyhodnotit neurologický stav pacienta krátce po ukončení léčby.

Nedoporučuje se podávat propofol v dávce vyšší než 4 mg / kg / h kvůli vzácnému, ale nebezpečnému syndromu infuze propofolu. Doporučené dávky propofolu:
- Indukce: 0,1 - 1,0 mg / kg
- Údržba: 0,3 - 1,2 mg / kg / h infuzní pumpou.

Midazolam Rychlé odstranění midazolamu s krátkým poločasem je nákladově efektivní alternativou k propofolu. Při dlouhodobé infuzi midazolamu se však jeho aktivní metabolity hromadí a ztráta vlastnosti rychlého probuzení po vysazení léku. Doporučené dávky midazolamu:
- Indukce: 2,0 - 6,0 mg.
- Údržba: 0,015 - 0,3 mg / kg / h.

Fentanyl / Sufentanil. Analgézie je vyžadována téměř u všech pacientů s neuroresuscitací. Drogy volby jsou deriváty morfinu, například fentanyl. Sufentanil má krátkou dobu působení a používá se zvláště často ve fázi zotavení pacientů. Doporučené dávkování:
- Indukce (fentanyl): 0,1 - 0,2 mcg / kg.
- Údržba (fentanyl): 0,25 - 10 mcg / kg / h infuzní pumpou.
- Údržba (sufentanil): 0,5-2 mcg / kg / h infuzní pumpou.

Doporučení Propofol, midazolam a fentanyl / sufentanil se používají jak v monoterapii, tak i v kombinaci. Jednotlivé dávky léků by měly být titrovány, aby nedošlo k předávkování. Navíc s nekritickou hladinou ICP se doporučuje pravidelně zastavovat infuzi léku pro úpravu dávky.

3. Vypuštění mozkomíšního moku. V případě intrakraniální hypertenze je nejúčinnějším a nejrychlejším způsobem snížení ICP odvodnění mozkomíšního moku. Stálé odtoky mozkomíšního moku v závažných případech je účinným prostředkem kontroly ICP. Je třeba poznamenat, že přesné měření ICP (prováděné přes sloupec kapaliny) není možné současně s drenáží mozkomíšního moku..

Doporučení Pro monitorování ICP a mozkomíšního odtoku tekutin u vážně nemocných pacientů musí být instalována další parenchymální sonda. Vypouštění mozkomíšního moku, zbytečně nebo nadměrně, může vést ke mozkovému edému v důsledku zvýšeného filtračního tlaku ve tkáních.

4. Perfuzní tlak mozku. Udržování přiměřeného perfuzního tlaku v mozku snižuje pravděpodobnost ischemické mozkové tkáně. Pro dosažení cíle existují různé strategie. Na počátku 90. let bod byl udržován, že perfuzní tlak by měl být udržován na 80-90 mm Hg, aby se rozbila „vazodilatační kaskáda“ (v souladu s teorií M. Rosnera).

Naproti tomu existuje Lundův koncept, jehož zastánci považují cílovou úroveň perfuzního tlaku za vyšší než 50 mmHg. Umění, ve kterém je vazogenní edém mozkové tkáně méně výrazný.

Moderní vědci věří, že optimální úroveň PDM je 50-60 mm Hg. Čl., U kterého jsou negativní důsledky minimální.

Doporučení Hodnota PDM by měla být udržována v rozmezí 50-60 mm RT. Umění. Dosažení uspokojivého PDM je výhodné kvůli poklesu ICP než zvýšení SBP v důsledku hypervolémie a použití katecholaminů.

5. Mírná hyperventilace. Hypokapnie během hyperventilace vede k vazokonstrikci, zvýšení cerebrovaskulární rezistence a snížení průtoku krve mozkem a intrakraniálnímu krevnímu objemu, což nakonec vede ke snížení ICP.

Doporučení RACO2 by měla být udržována nad 35 mm Hg, protože těžká hypokapnie může způsobit nadměrné snížení průtoku krve mozkem, v důsledku toho může dojít k ischemii mozkové tkáně.

Při prudkém zhoršení stavu pacienta, kdy drenáž mozkomíšního moku a jmenování mannitolu nedává požadované snížení ICP, je při hluboké sedaci možné použít krátkodobé epizody intenzivní hyperventilace (až ke snížení PAS2 pod 30 mmHg). K měření okysličování krve v baňce jugulární žíly by měla být použita katetrová nucená hyperventilace (SjO2) nebo měření lokálního napětí kyslíku v mozkové tkáni (PtiÓ2).

S použitím těchto technik, ischemické epizody (SjO2 + v krevní plazmě nad 155 mEq / l.

7. Barbituráty. Barbituráty snižují intrakraniální tlak změnou tónu cévního řečiště, snižováním metabolismu mozku a inhibicí volných radikálů, jakož i peroxidací lipidů. Nejdůležitějším mechanismem je komplexní účinek na perfuzi a spotřebu kyslíku mozkem (CMRO)2) Pokles CMRO2 znamená snížení průtoku krve mozkem a objemu krve, což vede ke snížení ICP. Závažné vedlejší účinky léků této skupiny jsou arteriální hypotenze, častý vývoj pneumonie, potlačení imunity.

Po zavedení bolusové dávky barbiturátů lze pozorovat tři typy změn ICP: výrazné, střední a nedostatečné snížení ICP. Výsledek u pacientů s výraznou reakcí na barbituráty je výrazně lepší než u pacientů s nedostatečnou odpovědí na podávání derivátů kyseliny barbové..

Doporučení Zavedení barbiturátů by mělo být provedeno podle individuálních indikací nebo v případě intrakraniální hypertenze, která není přístupná jiným metodám léčby. Profylaktické podávání barbiturátů se nedoporučuje kvůli vývoji vedlejších účinků. Dávkový režim barbiturátů by měl být prováděn pod kontrolou vypuknutí potlačení na EEG. Pečlivé sledování systémové hemodynamiky a udržování dostatečného množství cirkulujícího krve snižuje riziko arteriální hypotenze.

8. Mírná podchlazení. Hypotermie vede k poklesu metabolismu a cerebrálního průtoku krve v závislosti na teplotě, což se projevuje snížením ICP. Snížení tělesné teploty vede ke stabilizaci buněčných membrán, což zabraňuje šíření mozkového edému. Snížení tělesné teploty vede k omezení toků Ca2 + a glutamátu do buňky, čímž se snižuje zpožděná neuronální smrt buněk po jejich poškození. Hypotermie snižuje intenzitu zánětlivé reakce a uvolňování cytokinů.

Význam podchlazení u pacientů s neurochirurgickým profilem nebyl spolehlivě stanoven, protože jeho účinek byl prokázán pouze v jedné ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií.

Doporučení Mírně podchlazení (asi 35 ° C) používáme selektivně u pacientů s jinými typy léčby odolnými vůči intrakraniální hypertenzi, zejména v případech traumatického poškození mozku (TBI) a subarachnoidálního krvácení.

Je třeba poznamenat, že hypertermie (horečka) nepříznivě ovlivňuje pacienty s intrakraniální hypertenzí. Při zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C je třeba učinit rozhodná opatření k její korekci.

9. Dekompresivní kraniotomie. U pacientů s intrakraniální hypertenzí byla po dobu více než 50 let prováděna dekompresivní craniectomie se širokou oblastí trepanace a rozšiřující se duroplastiky, což nelze ovlivnit jinými metodami léčby. Není však známo, zda chirurgický zásah vede ke zlepšení konečného výsledku léčby..

V současné době není přesně stanoveno, zda by dekompresivní trepanace lebky měla být prováděna jako extrémní míra léčby zvýšeného intrakraniálního tlaku nebo zda může být provedena dříve při léčbě některých skupin pacientů..

Doporučení Dekompresivní kraniotomie se doporučuje pro použití u pacientů s:
- Jednostranná léze [např. Epidurální hematom (EDH), subdurální hematom (SDH), kontakční léze> 25 ml]
- Boční dislokace od 1 do 2,5 cm
- Těžký mozkový edém.

Kromě toho musí být splněna následující kritéria:
- Věk pacienta 1 bod
- Přítomnost fotoreakce žáka alespoň na jedné straně.

Poškození dominantní hemisféry není kontraindikací dekompresivní kranektomie.

Autoregulace mozkového oběhu a ICP je normální. Mozková cirkulace a intrakraniální tlak v rozporu s autoregulací.

Reklama se na webu již nezveřejňuje

Čerpadlo D4000-95-2
Pump SD 16/45 fekální dynamika odpadních vod
Odstředivá konzole čerpadla SD 80/18 pro odpadní hromadná média
Vzduchová nastřelovací pistole / sešívací pistole ip-4402 / ip-4403
Instalace vysokofrekvenčního ICP 1-1 / 40
Stroj na odprášení maminky (jsc kuztekstilmash)
Vibrátorová plošná vrba 105-2
Mobilní rychlovarná konvice kp-60m s parním generátorem
Automatický kráječ chleba AXM-300T
Kompresorový vodní kroužek VK 150/12 N
Mléčné plechovky
Electrocorundum bílá taška na wfa (50 kg)
Hliníkový prášek v sudu
Plynové masky

Inzerovat:

Kišiněv 373 22 835-035

Balti 373 231 2-23-05

Tiraspol 373 68 102-202

Kišiněv 373 22 835-075

Balti 373 231 2-24-62

Tiraspol 373 68 102-202

© LLC Makler, 1991 - 2020

Ve vybrané oblasti nebyly umístěny žádné reklamy. Vyberte prosím jiný region.

VChD2-1,6 / 40 vysokofrekvenční instalace pro zahřívání prášků tabletového lisu

O práci

Odkaz byl zkopírován do schránky

Požádali jste o přístup k chráněnému dílu.

Tato publikace je chráněna autorským právem. Přístup k němu lze zajistit v prostorách knihoven - účastníci NEB s elektronickou studovnou NEB (ECH).

Vzhledem k tomu, že nyní jsou návštěvnické studovny knihoven omezené, je dokument k dispozici online. Pro čtení je vyžadováno povolení prostřednictvím „státních služeb“.

Chcete-li získat přístup, klikněte na tlačítko „Číst (ESIA)“.

Pokud jste držitelem autorských práv k tomuto dokumentu, dejte nám vědět. Vyplnit formulář.

Proč se u dětí a dospělých může zvýšit intrakraniální tlak

Intrakraniální tlak stoupá v důsledku zhoršené cirkulace mozkomíšního moku. Někdy je zaměňována s krevním tlakem, ale jsou to různé pojmy, které odrážejí různé, byť související procesy.

Zvýšená ICP se projevuje intenzivní bolestí hlavy, zrakovým postižením, má obrovský dopad na emoční sféru, což vede k postižení. Příznaky a léčba intrakraniálního tlaku u dospělých jsou určovány základní patologií, která vedla k porušení.

Vnitřní tlak

Poruchy mozku mají vážné následky. Je velmi zranitelnou součástí lidského těla. Nachází se uvnitř lebky chráněné mozkomíšním mokem a třemi membránami. Funkce tekutiny nejsou jen ochrana mozku, ale také zajištění jeho výživy. Množství mozkomíšního moku u dospělého dosahuje 150 mililitrů, zabírá asi 10% vnitřní dutiny hlavy.

V mozkových komorách se tvoří mozkomíšní mok. Jsou čtyři. Hlavní část (až 70%) mozkomíšního moku je produkována ve zvláštních žlázách, zbývající část je tvořena pocením tekuté složky krve stěnami krevních cév. Úplné období obnovy je jeden týden..

Cerebrospinální tekutina proudí z laterálních komor, vstupuje do třetí, pak přes mozkový kanál do čtvrté, následuje subarachnoidální dutina. Zde je absorbován žilami arachnoidální membrány. Alkohol také cirkuluje podél páteře a omývá míchu. Normálně je tlak během cirkulace konstantní.

Normálně je intrakraniální tlak:

  • u dětí do jednoho roku a novorozenců - od 1,5 do 6 mmHg;
  • u dětí od jednoho roku do patnácti let - od 3 do 7 mm;
  • u dospívajících a dospělých - od 3 do 15 mm.

Tyto ukazatele jsou v klidu normou. Jakékoli fyzické úsilí, včetně kýchání, křiku, smíchu, vede ke skutečnosti, že tlak uvnitř lebky se zvyšuje. Tyto jevy jsou dočasné, nevedou k chronickému rušení a negativním důsledkům. K těmto poruchám vedou trvalé bariéry toku mozkomíšního moku ve formě křečí krevních cév, jejich expanze, hematomy, nádory, cysty a otoky. Nahromaděný objem tekutiny tlačí na nervovou tkáň, napíná meningy a způsobuje bolest.

Vědci rozlišují chronický a akutní zvýšený intrakraniální tlak. Akutní se objeví kvůli mrtvici. Chronické se vyskytuje v důsledku zranění, v důsledku nemoci, některých léků.

Důvody a mechanismus vývoje

Kranium je přirozené kostní omezení mozku, mozkomíšního moku a krve v něm umístěné. Každá z těchto složek zaujímá své místo a má určitý objem. Změna kterékoli z nich ovlivní zbytek.

Vysoký krevní tlak může nastat z následujících důvodů:

  1. Užívání drog. Vaskokonstriktory jsou zaměřeny na snížení krevního tlaku, zlepšení prokrvení a prokrvení. Jejich expanze však může narušit normální průběh mozkomíšního moku a způsobit zvýšení ICP. Hormonální léky, antibakteriální léky vedou ke vzniku otoku.
  2. Zvýšení mozkomíšního moku. K tomuto jevu dochází v důsledku zavedení hypertonických roztoků, dysfunkcí žláz, které jej vytvářejí, hormonálních poruch.
  3. Výskyt překážek toku mozkomíšního moku. Patří sem hematomy, otoky, nádory, trauma, aneuryzmy, krevní sraženiny, sklerotické plaky..
  4. Porušení ledvin a nadledvin. Narušení rovnováhy voda-sůl.
  5. Nemoci CNS. Mezi tato onemocnění patří encefalitida, mrtvice, meningitida.
  6. Endokrinní patologie. Tyto poruchy mohou vést k uvolnění více vody do mozkomíšního moku a malabsorpci.
  7. Vrozené vady. Za prvé, je to hydrocefalus.

Příznaky

Známky zvýšené ICP u dospělých se postupem času zvyšují. Zpočátku je to lehká hlava se točí, mírná bolest. V budoucnu se však pacienti stále více potýkají s prasknutím a pulzující bolestí. Vyskytuje se ráno po dlouhém pobytu ve vodorovné poloze, doprovázeném zvracením. Léky proti bolesti proti takové bolesti jsou bezmocné. Kýchání, intenzivní napětí způsobuje hluk v hlavě, nevolnost.

Objevují se příznaky VVD: dramaticky se mění krevní tlak, vyskytuje se tachykardie, zvyšuje se pocení, vyskytují se podmínky před synkopou..

Člověk je podrážděný, nervózní, rychle unavený. Obtěžují ho hlasité zvuky, jakýkoli hluk, okolní světlo. Jakýkoli dotyk krku nebo páteře způsobuje bolest. Snižuje libido. Tvář se zvětší, pod očima se objeví tmavé kruhy. Reakce očí je přerušená - objevuje se dvojí vidění, zorné pole je omezené, dochází k zamlžování, rozmazání, žáci jsou různé velikosti, oči jsou vždy napůl otevřené. Za nimi je bolest.

Pacienti si často stěžují na rozmazané vědomí, neschopnost soustředit se, škytavka, poškození sluchu.

U dětí mají známky zvýšeného intrakraniálního tlaku své vlastní charakteristiky.

Novorozenci

Se zvýšením ICP vyčnívá fontanel a pulzuje u dítěte. Důležitým znakem je nepřiměřená hlava. Patologii lze předpokládat detekcí napjatých žil na hlavě. Kůže je mramorová s jasně viditelným cévním vzorem..

Dítě nemůže úplně zavřít oči, existují zjevné známky strabismu, žáci mají různé velikosti. Paže jsou v napjatém stavu v blízkosti hrudníku, zbytek těla je uvolněný. Nemůže kojit, často vyplivne.

Miminka

U dítěte staršího než 1–2 měsíce se příznaky zvýšení ICP zvyšují. V klidném stavu fontanel pulzuje. Kosti lebky se liší. Jsou pozorovány křečové útoky. Oči se nezavírají úplně - ve snu je snadno vidět bílou skléru. Dítě najednou zamrzne, kulhá.

Končetiny se nedobrovolně škubají, zatímco svaly jsou slabé a měkké. Dítě je letargické, ospalé, podrážděné. Špatný přírůstek hmotnosti, vývojové zpoždění je pozorováno. Hlava roste velmi rychle.

Děti starší 1 roku

Po roce se děti koktají, vyplaší ve spánku, často pláčou, chodí po prstech a jsou velmi nadšené. Jejich brada a ruka se chvějí a nos často krvácí. Často si stěžují na velmi silné bolesti hlavy a bolesti za očima, rozdvojení viditelných předmětů, cítí nepohodlí na oběžné dráze. Děti jsou slabé, bezlisté, uplakané, nemají o nic zájem, rychle se unaví.

Invazivní sledování intrakraniálního tlaku Text vědeckého článku v odboru „Klinická medicína“

Výpis vědeckého článku o klinickém lékařství, autor vědecké práce - Gorbachev Vladimir Ilyich, Likholetova Natalya Viktorovna

Článek představuje analýzu různých metod monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Optimálním typem monitorování ICP zůstává externí ventrikulární drenáž. Při použití parenchymálních senzorů existuje riziko nepřesného měření a nulového driftu. kvůli nemožnosti je znovu kalibrovat. Subarachnoidální, subdurální a epidurální senzory jsou nejméně přesné. Infekční a hemoragické komplikace jsou zřídka klinicky významné a neměly by mít vliv na rozhodnutí o kontrole tlaku. S racionálním přístupem k používání ICP monitorování je možné významné zlepšení výsledku onemocnění u neurologických pacientů.

Podobná témata vědeckých prací v klinickém lékařství, autor vědecké práce - Gorbachev Vladimir Ilyich, Likholetova Natalya Viktorovna

Invazivní monitorování intrakraniálního tlaku

Článek představuje analýzu různých monitorovacích zařízení pro intrakraniální tlak (ICP). Ventriculostomie mají i nadále klíčovou roli v řízení ICP. Parenchymální katétry mají potenciál pro významné rozdíly v měření a drift kvůli neschopnosti rekalibrovat. Subarachnoidální, subdurální a epidurální ICP zařízení jsou v současné době méně přesná. Významné infekce nebo krvácení spojené se zařízeními ICP jsou klinicky vzácné a neměly by ovlivňovat rozhodnutí sledovat ICP. S racionálním přístupem k různým monitorovacím zařízením ICP je možné významné zlepšení výsledků u kriticky nemocných neurologických pacientů.

Text vědecké práce na téma "Invazivní monitorování intrakraniálního tlaku"

46. ​​Perlas A., Chan V.W.S., Simons M. Brachial Plexus Vyšetření a lokalizace pomocí ultrazvuku a elektrické stimulace - dobrovolnická studie // Anesteziologie. - 2003. - sv. 99. - str. 429-435.

47. Pollard B.A. Nový model pro výuku jehel s naváděním ultrazvuku k cílené lokalizaci // Reg Anesth Pain Med. - 2008. -Vol. 33. Č. 4. - str. 360-362.

48. Schaflalter-ZoppothI., McCulloch C.E., Gray A. T. Ultrazvuková viditelnost jehel používaných pro regionální nervový blok: studie in vitro // Reg Anesth Pain Med. - 2004. - sv. 29. - str. 480-488.

49. Silvestri E., Martinoli C., Derchi L.E., et al. Echotextura periferních nervů: korelace mezi ultrazvukem a histologickými nálezy a kritérii pro rozlišení šlach // Radiologie. - 1995.

- Sv. 197. - str. 291-296.

50. Sites B. D., Brull R., Chan V. W., et al. Artefakty a omyly spojené s regionální anestézií naváděnou ultrazvukem. Část II: obrazový přístup k porozumění a vyhýbání se // Reg Anesth Pain Med. - 2007. - sv. 32. Č. 5. - str. 419-433.

51. Sites B.F., Chan V.W., Neal J.M., et al. Americká společnost pro regionální léčbu bolesti proti anestezii a Evropská společnost pro doporučení Společné komise pro regionální anestezii a terapii bolesti pro vzdělávání a školení v oblasti ultrazvukem řízené regionální anestezie // Regionální anestezie a léčba bolesti. - 2009. - sv. 34. Č. 1. - P.40-46.

52. Steiner E., Nasel C. Sonografie perepherálních nervů: základní principy // Acta Anaestesiol Scand. - 1998. - sv. 42. - str.46-48.

53. Sung D.H. Lokalizace cílového nervu a injekce se šíří

v bloku králičího sedacího nervu // Reg Anesth Pain Med. - 2004. -Vol. 29. - str. 194-200.

54. Tsui B.C. Usnadnění vyrovnání jehly v rovině s ultrazvukovým paprskem pomocí přenosné laserové jednotky // Reg Anesth Pain Med. - 2007. - sv. 32. Č. 1. - str. 84-88.

55. Tsui B., Dillane D., Pillay J., Walji A. Ultrazvukové zobrazování v mrtvých: výcvik v zobrazování pro regionální blokádu u kmene // Can J Anaesth. - 2008. - sv. 55. Č. 2. - str. 105-111.

56. Urmey W., Grossi P Použití sekvenčních elektrických nervových podnětů (SENS) pro lokalizaci sedacího nervu a bederního plexu // Regionální anestezie a léky proti bolesti. - 2006. - sv. 31. -P.463-469.

57. Van Geffen G.J., Mulder J., Gielen M., a kol. Jehlové naváděcí zařízení ve srovnání s technikou volné ruky v ultrazvukem vedeném intervenčním úkolu s využitím fantomu // Anesthesia. - 2008. - sv. 63. Č. 9. - str. 966-990.

58. Wang A.Z., Zhang W.X., Jiang W. Průvodce jehlou může usnadnit vizualizaci průchodu jehly v nervových blocích vedených ultrazvukem // J Clin Anesth. - 2009. - sv. 21. Č. 3. - str. 230-232.

59. Xu D., Abbas S., Chan V.W. Ultrazvukový přízrak pro praktickou praxi // Reg Anesth Pain Med. - 2005. - sv. 30. Č. 6.

60. Yen C.L., Jeng C.M., Yang S.S. Výhody porovnání konvenční sonografie, sonografie prostorové sloučeniny v reálném čase, tkáňové harmonické sonografie a tkáňové harmonické sloučeniny sonografie jaterních lézí // Clin Imaging. - 2008. - sv. 32. Č. 1. - str. 11-15.

Informace o autorech: Zabolotsky Dmitry Vladislavovich - kandidát lékařských věd, docent, vedoucí vědecký pracovník; Malashenko Natalya Sergeevna

- asistent katedry; Mankov Alexander Viktorovich - kandidát lékařských věd, docent, 664049, Irkutsk, m. Yubileiny, 100., IGMAPO, oddělení anesteziologie a intenzivní péče, e-mail: [email protected]

© GORBACHEV V.I., LIKHOLETOVÁ N.V. - 2012 UDC 616,831-008,918

Invazivní intrakraniální monitorování tlaku

Vladimir Ilyich Gorbachev, Natalya Viktorovna Likholetova (Státní lékařská akademie Irkutsk postgraduálního vzdělávání, rektor - doktor lékařských věd, profesor VV Shprakh, Ústav anesteziologie a reanimatologie, vedoucí - lékař lékařských věd, profesor V.A Gorbačov)

Souhrn. Článek představuje analýzu různých metod monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Optimálním typem monitorování ICP zůstává externí ventrikulární drenáž. Při použití parenchymálních senzorů existuje riziko nepřesného měření a „nulového driftu“ kvůli nemožnosti rekalibrovat je. Subarachnoidální, subdurální a epidurální senzory jsou nejméně přesné. Infekční a hemoragické komplikace jsou zřídka klinicky významné a neměly by mít vliv na rozhodnutí o kontrole tlaku. S racionálním přístupem k používání ICP monitorování je možné významné zlepšení výsledku onemocnění u neurologických pacientů.

Klíčová slova: intrakraniální tlak, monitorování, komplikace.

INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ VSTUPNÍHO TLAKU

V.I. Gorbachev, N.V. Licholetova (Irkutská státní lékařská akademie dalšího vzdělávání)

souhrn Článek představuje analýzu různých monitorovacích zařízení pro intrakraniální tlak (ICP). Ventriculostomie mají i nadále klíčovou roli v řízení ICP. Parenchymální katétry mají potenciál pro významné rozdíly v měření a drift kvůli neschopnosti rekalibrovat. Subarachnoidální, subdurální a epidurální ICP zařízení jsou v současné době méně přesná. Významné infekce nebo krvácení spojené se zařízeními ICP jsou klinicky vzácné a neměly by ovlivňovat rozhodnutí sledovat ICP. S racionálním přístupem k různým monitorovacím zařízením ICP je možné významné zlepšení výsledků u kriticky nemocných neurologických pacientů.

Klíčová slova: intrakraniální tlak, monitorování, komplikace.

Navzdory skutečnosti, že technologie neustálého monitorování intrakraniálního tlaku (ICP) se objevila relativně nedávno, se zájem o problém intrakraniální hypertenze (ICH) nezmenšil déle než 200 let [5,10,16]. První experiment v měření intrakraniálního tlaku metodou bederního vpichu byl proveden v roce 1897 Quincke [4]. První cílený neurochirurgický zásah založený na měření ICP provedl W. Sharpe v roce 1920. První kontinuální monitorování ICP (monitorování) bylo provedeno v roce 1950

rok Pierre Janny, ale zveřejnění údajů ze studie došlo až v roce 1972. První studie o sledování ICP je proto Nils Lundberg. Byl to on, kdo v roce 1960 publikoval svou práci „Průběžné zaznamenávání a kontrola tlaku komorové tekutiny v neurochirurgické praxi“ [4]. Další fáze v historii sledování ICP začala v roce 1973, kdy byl poprvé použit subarachnoidální šroub k řízení tlaku v lebeční dutině. Poté byly zavedeny do praxe další metody.-

divočiny, včetně subdurálních a extradurálních monitorů, jakož i senzory s optickými vlákny [1,2,5].

Intrakraniální hypertenze je nejdůležitějším syndromem neuroresuscitace, který do značné míry určuje průběh a výsledek akutní mozkové patologie [5,10]. Moderní představy o patogenezi ICH jsou založeny na konceptech A. Monra (1783) a G. Kelliho (1824), které považují kraniální dutinu za uzavřený absolutně neroztažitelný kontejner naplněný třemi absolutně nestlačitelnými médii: mozkomíšní mok (obvykle 150 ml - 10% objemu lebeční dutiny) ), krev ve vaskulárním loži (obvykle asi 150 ml - 10% objemu lebeční dutiny) a mozek (obvykle 1400 ml - 80% objemu lebeční dutiny) [3,6]. Se zvýšením objemu jedné ze složek nebo se objevením nové, například nádoru nebo hematomu, by měl objem zbývajících složek kompenzovat pokles. Pokud k tomu nedojde, začne se růst intrakraniálního tlaku, což způsobuje dislokaci mozku (obr. 1)..

Obr. 1. Vztah mezi hladinou ICP a přítomností dalšího objemu v lebeční dutině [15].

Většina vědců považuje hodnotu 20-25 mm Hg za kritickou úroveň ICP, ačkoli existují příklady příznivého výsledku s dostatečně dlouhým zvýšením ICP o více než 30 mm Hg. [1,5,7,16]. Podle S. Ekeg (1998), s ICP Nemůžete najít, co potřebujete? Vyzkoušejte službu výběru literatury.

1 různé monitorovací techniky ICP [6]

Rok Autor Popis studie Závěr

1987 Piek Simultánní měření intrakraniálního tlaku intraparenchymální (IP) a intraventrikulární (VL) metodou IP měření 4–12 mm Hg. nižší než u VZh

1988 Mollman Simultánní měření ICP metodou subdurální / subarachnoidální a VL Rozdíl mezi hodnotami ICP byl 0,12 mmHg..

1992 Gambardella Porovnání hodnot ICP získaných metodou PI a VL (18 pozorování) V 55% případů měřením IP byly hodnoty ICP 5 mmHg. Umění. vyšší nebo nižší než při měření VL

1993 Srovnání hodnot ICP získaných epidurální metodou a metodou VL (15 pozorování) U epidurální metody se hodnoty ICP lišily v rozmezí 20 ± 12 mm Hg.

1999 Porovnáno sedm typů vysílačů (Hanni-Set, Camino, Codman, Spiegelberg, Medex, Epidyn a Gaeltec) Nejvyšší přesnost měření se systémy Hanni-Set. Ve Spiegelbergu jsou odchylky o něco větší. Maximální chyba je zaznamenána při použití „Epidyn“ a „Gaeltec“. Medex a Spiegelberg mají nejvyšší „nulový drift“.

traventrikulární katétr [1,5]. Navzdory relativní bezpečnosti a spolehlivosti bylo zavedení intraventrikulárních systémů zpožděno po dlouhou dobu. Důvodem byla invazivita metody, riziko poškození funkčně důležitých oblastí mozku a krevních cév. Zjevné výhody této metody: nízké náklady, schopnost vypouštět mozkomíšní mok nebo zavádění léků přímo do ventrikulárního systému mozku učinily tuto monitorovací metodu nejběžnější [1,5,6,10,12].

Subdurální-subarachnoidní systémy jsou v klinické praxi široce využívány. Měření ICP v subdurálním prostoru je více konzistentní s intraventrikulárním, ale stejné nevýhody přetrvávají, pokud jde o hnisavé komplikace a potřebu rekalibrace [1,6,21].

Nejmodernější metodou monitorování úrovně ICP je použití intraparenchymálních systémů využívajících invazivní senzory. Dalšími výhodami této metody jsou schopnost sledovat intrakraniální tlak v podmínkách významného mozkového edému a komprese komor, snadná manipulace (kalibrace a nastavení na „nulu“ se provádí jednou) a relativní bezpečnost. Systémy s optickými vlákny mají po dlouhou dobu nízký „nulový drift“. Crutchfield et al. Zprávy, že přesnost zařízení dosahuje ± 3 mmHg. v rozmezí ICP od 0 do 30 mm Hg in vitro. Maximální denní „nulový posun“ ve studii byl ± 2,5 mm Hg. s průměrným denním driftem ± 0,6 mm Hg a rychlost driftu v průběhu 5 dnů ± 2,1 mm Hg In vivo byla velikost a charakteristika tvaru tlakové křivky pomocí fibrooptických a ventriculostomických systémů velmi podobné [9]. Přesto je třeba si uvědomit, že téměř všechny modely monitorů intraparenchymálních hladin ICP jsou velmi křehké a mohou vést k hemoragickým komplikacím [6,12,18,21]

První pokusy odhadnout ICP měřením tlaku mozkomíšního moku-

Komplikace a problémy při monitorování ICP lze rozdělit do tří skupin: purulentně septický, hemoragický a technický (tabulka 3). Mezi rizikové faktory predisponující k rozvoji infekčních komplikací při invazivním sledování ICP patří: hladina ICP vyšší než 20 mm Hg; přítomnost intrakraniálního krvácení s pronikáním krve do mozkových komor; průvodní infekce; použití steroidů; doba sledování delší než 5 dnů [1]. Význam posledně uvedeného faktoru je však zpochybňován. Podle Holloway et al. Tedy trvání monitorování významně neovlivnilo výskyt infekčních komplikací. Autoři také shledávají nepodložená doporučení o nutnosti vyměnit invazivní senzory každých 5 dní. Podle jejich názoru je hlavním rizikovým faktorem pro vývoj infekčních komplikací při sledování ICP nesoulad s aseptickými pravidly během počáteční instalace systému. Použití ventriculostomických katetrů potažených antibiotiky snižuje riziko infekce z 9,4% na 1,3% [13]. Otázkou zůstává, za jakých podmínek se senzor instaluje. Clark a kol. Doporučuje se, aby tato manipulace byla prováděna pouze na operačním sále, protože riziko vzniku závažných infekčních komplikací je řádově vyšší, pokud je provedeno nouzové umístění senzoru na jednotce intenzivní péče (ICU) [8]. Diaz et al. rozdíly v počtu hnisavých septických komplikací se při provádění tohoto postupu v pohotovostních místnostech, JIP nebo operačních sálech nepovažují za statisticky významné [12]. Pokud máte podezření nebo potvrdíte vývoj infekčního procesu spojeného s invazivním monitorováním ICP, měli byste odstranit celý systém a předepsat průběh antibiotické terapie [1].

Komplikace sledování ICP [6,14,17,18,21]

Typ sledování Infekční komplikace Hemoragické komplikace Technické komplikace (dislokace, poškození, obstrukce katétru)

Intraventrikulární V průměru 5-14%, referenční limity: 0-40% 0-17,6% 6,3-16%

Subarachnoidální Referenční limity: v průměru 5%, 0-10% 0-3% až 16%

Podprůměrný průměr 4%, referenční limity: 0-10% 0-10,3% Až 10,5%

Průměr parenchymů 4-8%, referenční limity: 0-17% 0-15,3% 3-26%

Pro empirickou antibiotickou terapii jsou nutné jasné indikace, protože zneužívání antibiotik by teoreticky mohlo vést ke vzniku rezistentních kmenů mikroorganismů a ke zvýšení systémové toxicity..

Nejčastější komplikací spolu s infekcí je poškození senzoru. K tomu nejčastěji dochází během přepravy pacientů a při ošetřovatelských postupech [6,7,18,12,21].

Podle literatury existuje široké rozmezí (0-15,3%) rizika rozvoje intrakraniálního krvácení po umístění senzorů [17]. Ve většině studií však nebyla pozorována tvorba velkých hematomů vyžadujících chirurgickou evakuaci a náhodné nálezy CT u

1. Bashkirov M.V., Shakhnovich A.R., Lubnin A.Yu. Intrakraniální tlak a intrakraniální hypertenze // Russian Journal of Anesthesiology and Intensive Care.

2. Dreval O.N., Lazarev V.A., Dzhindzhikhadze R.S. Intrakraniální hypertenze v urgentní neurochirurgii. Diagnostický algoritmus a léčebná taktika // Lékařská abeceda. - 2010. - T. 8. č. 1/2. - S.10-16.

3. Korshunov A.E. Fyziologie mozkomíšního moku a patofyziologie hydrocefalu // Otázky neurochirurgie. 2010. - Ne. 4. - S.45-50.

4. Oshorov A.V., Lubnin A.Yu. Intrakraniální tlak, monitorování ICP // Anesteziologie a intenzivní péče. 2010. - Ne. 4. - S.4-10.

5. Tsarenko S.V. Neuroreanimatologie na začátku nového tisíciletí // Russian Medical Journal. - 2005.-№5. - C.3-8.

6. Bekar A., ​​Dogan S., Abas F., et al. Rizikové faktory a komplikace sledování intrakraniálního tlaku s fibrooptickým zařízením // Journal of Clinical Neuroscience. - 2009. -Vol. 16. - str. 236-240.

7. Chen H.I., Stiefel M.F., Oddo M., et al. Detekce mozkového kompromisu s monitorováním multimodality u pacientů se subarachnoidálním krvácením // Neurochirurgie. - 2011. - sv. 69. No1.

8. Clark W.C., Muhlbauer M. S., Lowrey R., et al. Komplikace sledování intrakraniálního tlaku u pacientů s traumatem // Neurochirurgie. - 1989. - sv. 2. Č. 1. - P.20-24.

9. Crutchfield J.S., Narayan R.K., Robertson C.S., Michael L.H. Vyhodnocení fibrokoptického monitoru intrakraniálního tlaku // J Neurosurg. - 1990. - Ne. 72. - str. 482-487.

10. Czosnyka M., Pickard J.D. Monitorování a interpretace intrakraniálního tlaku // J. Neurologie, neurochirurgie a psychiatrie. - 2004. - sv. 75. č. 6. - str. 813-821.

11. Eker C., Asgeirsson B., Grande P. O., a kol. Vylepšený výsledek

drobné subarachnoidální krvácení [6]. Kvůli přítomnosti artefaktů z kovové špičky katétru v předchozích studiích byla určitá minimální poškození diagnostikována až po odstranění senzoru [6,7,12,18,21].

Porozumění základům regulace ICP v normálních a patologických podmínkách, použití invazivního monitorování ICP a schopnost správně interpretovat jeho data v souladu s výsledky klinických, laboratorních a radiologických diagnostických metod jsou zásadní při léčbě pacientů se syndromem intrakraniální hypertenze. Monitorování ICP poskytuje rychlou a přesnou diagnózu tohoto patologického stavu a umožňuje cílenou patogenetickou terapii, která příznivě ovlivňuje výsledek léčby..

po těžkém poranění hlavy novou terapií založenou na principech regulace objemu mozku a zachované mikrocirkulace // Crit Care Med. - 1998. - sv. 26. Č. 11. - str.1881-866.

12. Guyot L.L., Dowling C., Diaz F.G., Michael D.B. Monitorovací zařízení mozku: analýza komplikací // Acta Neurochir Suppl. - 1998. - sv. 71 - str. 47-49.

13. Holloway K. L., Barnes T., Choi S., et al. Ventriculostomické infekce: účinek monitorování délky a výměny katétru u 584 pacientů // J Neurochirurgie. - 1996. - sv. 85. Č. 3. - str. 419-424.

14. Mack W.J., King R.G., Ducruet A.F., et al. Intrakraniální tlak po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení: monitorovací postupy a výsledná data // Neurosurg. Soustředit se -2003. - sv. 14. - S. 1-5.

15. Mayer S.A., Chong J.Y. Řízení kritické péče o zvýšený intrakraniální tlak // J. Intensive Care Medicine. 2002. - sv. 17. - S.55-67.

16. Oddo M., Villa F., Citerio G. Monitorování multimodality mozku: aktualizace // Curr. Opin. Crit. Péče - 2012. - sv. 18. Č. 2. - str. 11-118.

17. Rangel-Castillo L., Gopinath S., Robertson C.S. Komplikace sledování intrakraniálního tlaku // Neurol Clin.

- 2008 - sv. 26. Č. 2. - str. 521-541.

18. Rossi S., Buzzi F., Paparella A., a kol. Komplikace a bezpečnost spojená s monitorováním ICP: studie 542 pacientů // Acta Neurochir Suppl. - 1998. - sv. 3. - str. 71-91.

19. Speck V., Staykov D., Huttner H. B., et al. Bederní katétr pro sledování intrakraniálního tlaku u pacientů s posthemoragickým komunikujícím hydrocefalem // Neurokritová péče.

- 2011. - sv. 14. Č. 2. - P.208-215.

20. Steiner T., Weber R., Krieger D. Zvýšený nitrooční tlak po mrtvici // Aktuální možnosti léčby v neurologii. - 2001. - sv. 3.-4.441-450.

21. Zhong J., Dujovny M., Park H. K., et al. Pokroky v monitorovacích technikách ICP // Neurologický výzkum. - 2003. - sv. 25. - P339-350.

Informace o autorech: Irkutsk, Yubileyny 100, Irkutsk 66, IGMAPO, tel.: (Fax) (3952) 40-76-70, e-mail: [email protected], Vladimir Ilyich Gorbachev - d. n., prof., vedoucí katedry; Likholetova Natalya Viktorovna - postgraduální studentka.

© GRISCHUK A.S., YURYEVA T.N., MISHCHENKO T.S., MIKOVA O.I. - 2012 UDC 617,7 - 007 681 - 036,22

EPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY VE STUDII PRIMÁRNÍHO GLAUCOMU

Anastasia Sergeevna Grischuk a Tatyana Nikolaevna Yurieva 1A3,

Tatyana Sergeevna Mishchenko3, Olga Ivanovna Mikova3 („Irkutská státní lékařská akademie postgraduálního vzdělávání, rektorka - doktor lékařských věd, profesor VV Shprakh, oddělení očních chorob, vedoucí - lékař lékařských věd, profesor A.G. Schuko; 2 Irkutská státní lékařská univerzita, rektor - MUDr. Pobočka MNTK „Oční mikrochirurgie“ pojmenovaná po akademikovi S.N. Fedorovovi, ředitel -

MD, prof. A.G. Schuko)

Souhrn. Článek poskytuje přehled současné literatury o prevalenci, rizikových faktorech, detekovatelnosti a epidemiologické prognóze primárního glaukomu..

Klíčová slova: epidemiologie nepřenosných nemocí, glaukom, epidemiologické prognózy.

Vysokofrekvenční instalace

Jednotka je určena pro předehřívání tabletovacích prášků před lisováním produktů.

Struktura legendy

VChD1-1 / 40:
ICP - vysokofrekvenční pro topnou dielektriku;
1 - sériové číslo vývoje;
1 - vibrační výkon, kW;
40 - jmenovitá pracovní frekvence, MHz;
UHL4 - změna klimatu (UHL) a kategorie umístění (4)
podle GOST 15150 - 69.

Prostředí je nevýbušné, neobsahuje vodivý prach, agresivní výpary a plyny, které mohou narušovat normální provoz zařízení.
& nbsp & nbsp Bezpečnostní požadavky jsou v souladu s GOST 21139 - 87.
& nbsp & nbspBezpečnostní podmínky pro provoz zařízení by měl stanovit spotřebitelský podnik v souladu s „bezpečnostními pravidly pro provoz elektrických spotřebičů spotřebitele“.
& nbsp & nbsp Instalace splňuje požadavky TU 16-739.300 - 82.

Napětí třífázové napájecí sítě, V - 380 Jmenovitý vibrační výkon, kW - 1 Provozní frekvence, MHz - 40 Aktuální frekvence, Hz - 50 Příkon spotřebovaný ze sítě, kW, nic víc - 2,5 Hmotnost zahřátých tablet, g, uvnitř - 60-300 Produktivita, g / min, nejméně - 325 Parametry technologického zařízení: rozměry desky pracovního kondenzátoru, mm - 160x190 vzdálenost mezi deskami pracovního kondenzátoru, mm - 20-50 Hmotnost, kg, více - 115
& nbsp & nbsp Záruční doba - 18 měsíců od data uvedení do provozu.

Návrh a princip fungování

Vysokofrekvenční instalace VChD1-1 / 40 (viz obrázek) je provedena ve formě skříně svařované konstrukce. Pro přístup do zařízení uvnitř jsou dveře a odnímatelná plachta. Na přední straně dveří jsou měřicí a indikační přístroje, výstražná světla, tlačítka na a mimo jednotku. Horní část zařízení je obsazena pracovní komorou. Sklopné víko umožňuje snadný přístup k deskám pracovního kondenzátoru. Jedna deska je připevněna ke krytu, druhá na izolátorech - k základně pracovní komory a připojena autobusem k generátorové jednotce.

& nbsp & nbspVšeobecný pohled a celkové rozměry vysokofrekvenční instalace VChD1-1 / 40
& nbsp & nbsp Ve spodní části instalace jsou stíněná generátorová jednotka a všechny prvky elektrického obvodu.

Balíček obsahuje: instalaci vysokofrekvenčního VChD1-1 / 40;
sada náhradních dílů; provozní dokumentace.