Hlavní

Léčba

Kóma: klasifikace, znaky, zásady ošetření

Kóma je stav úplného nedostatku vědomí, když člověk na nic nereaguje. V kómatu není žádný dráždivý (ani vnější ani vnitřní) schopen člověka oživit. Jedná se o život ohrožující resuscitaci, protože kromě ztráty vědomí, s kómatou, dochází také k porušování funkcí životně důležitých orgánů (dýchání a srdeční činnost)..

Být ve stavu bezvědomí, člověk si není vědom ani světa kolem sebe nebo sám.

Kóma je vždy komplikací jakéhokoli onemocnění nebo patologického stavu (otrava, trauma). Všechny kóma má řadu běžných příznaků, bez ohledu na příčinu jejich výskytu. Existují však rozdíly v klinických příznacích u různých typů kom. Léčba kómatu by měla být prováděna na jednotce intenzivní péče. Zaměřuje se na udržování životně důležitých funkcí těla a na prevenci smrti mozkové tkáně. Z tohoto článku se dozvíte, co je kómatu, co jsou charakterizovány a jaké jsou základní principy léčby kómatu.

Jaký je základ kómatu?

Kóma je založena na dvou mechanismech:

  • bilaterální difúzní poškození mozkové kůry;
  • primární nebo sekundární poškození mozkového kmene, v němž je umístěna retikulární formace. Retikulární formace podporuje tón a aktivní stav mozkové kůry. Když je retikulární formace vypnutá, dochází k hluboké inhibici v mozkové kůře.

Primární poškození mozkového kmene je možné za podmínek, jako je mrtvice, traumatické poškození mozku, nádorový proces. Sekundární poruchy se vyskytují s metabolickými změnami (s otravou, endokrinními chorobami atd.).

Je možná kombinace obou mechanismů vývoje kómatu, která je nejčastěji pozorována.

V důsledku těchto poruch je normální přenos nervových impulzů mezi mozkovými buňkami nemožný. Zároveň dojde ke ztrátě koordinačních a koordinovaných činností všech struktur, které jsou přeneseny do autonomního režimu. Mozek ztrácí své manažerské funkce nad celým organismem.

Klasifikace com

Stavy kómatu jsou obvykle rozděleny podle různých znaků. Nejoptimálnější jsou dvě klasifikace: kauzálním faktorem a stupněm deprese vědomí (hloubka kómy).

Když se dělí kauzativním faktorem, jsou podmíněně všechny koma klasifikovány do kómatu s primárními neurologickými poruchami (když proces v samotném nervovém systému sloužil jako základ pro vývoj kómatu) a sekundárními neurologickými poruchami (když k poškození mozku došlo nepřímo během jakéhokoli patologického procesu mimo nervový systém). Znát příčinu kómatu vám umožní správně určit taktiku léčby pacienta.

Takže v závislosti na důvodu vedoucím k rozvoji kómy existují takové typy kómy: neurologická (primární) a sekundární geneze.

Neurologická (primární) geneze:

  • traumatické (s traumatickým zraněním mozku);
  • cerebrovaskulární (u akutních vaskulárních poruch oběhu v mozku);
  • epileptický (výsledek epiprotických útoků);
  • meningoencefalitikum (výsledek zánětlivých onemocnění mozku a jeho membrán);
  • hypertenze (kvůli nádoru v mozku a lebce).

Sekundární geneze:

  • endokrinní (diabetik pro diabetes mellitus (několik z nich), hypothyroid a thyrotoxický pro onemocnění štítné žlázy, hypokortikoid při akutní nedostatečnosti nadledvin, hypopituitární s úplným nedostatkem hypofyzárních hormonů);
  • toxický (při selhání ledvin nebo jater, při otravě jakýmikoli látkami (alkohol, drogy, oxid uhelnatý atd.), s cholerou, při předávkování léky);
  • hypoxický (se závažným srdečním selháním, obstrukčním plicním onemocněním, s anémií);
  • kóma při vystavení fyzickým faktorům (tepelná v důsledku přehřátí nebo podchlazení, s elektrickým proudem);
  • kóma se značným nedostatkem vody, elektrolytů a jídla (hladová, s nezkrotným zvracením a průjmem).

Podle statistik je nejčastější příčinou rozvoje com mrtvice, předávkování léky je na druhém místě, komplikace diabetu jsou na třetím místě.

Potřeba existence druhé klasifikace je způsobena skutečností, že samotný příčinný faktor neodráží závažnost stavu pacienta v kómatu.

V závislosti na závažnosti stavu (hloubka deprese vědomí) je obvyklé rozlišovat následující typy hrudek:

  • I stupeň (snadné, subkortikální);
  • II. Stupeň (mírný, anterolaterální, "hyperaktivní");
  • III. Stupeň (hluboký, zadní, „bezlistý“);
  • IV. Stupeň (transcendentální, terminální).

Ostré oddělení stupňů kómatu je poměrně obtížné, protože přechod z jedné fáze do druhé může být velmi rychlý. Tato klasifikace je založena na různých klinických příznacích odpovídajících konkrétní fázi..

Příznaky komatu

Coma I stupně

Říká se tomu subkortikální, protože v této fázi dochází k inhibici aktivity mozkové kůry a dezinhibici hlubších částí mozku, označovaných jako subkortikální formace. Vyznačuje se těmito projevy:

  • pocit, že pacient je ve snu;
  • úplná dezorientace pacienta na místě, čas, osobnost (není možné pacienta probudit);
  • nedostatek odpovědí na položené otázky. Možná, že se předstírá nízká teplota, která vydává různé zvuky z kontaktu s tím, co se děje zvnějšku;
  • nepřítomnost normální reakce na podnět bolesti (tj. reakce je slabá a velmi pomalá, například když pacient vpíchne jehlu jehlou, pacient ji neodtrhne okamžitě, ale pouze mírně se ohne nebo uvolní po určité době po aplikaci podráždění bolesti);
  • spontánní aktivní pohyby prakticky chybí. Někdy se mohou projevit sání, žvýkání, polykání jako projev mozkových reflexů, které jsou obvykle potlačeny mozkovou kůrou;
  • svalový tón je zvýšen;
  • hluboké reflexy (koleno, Achilles a další) se zvyšují a povrchové (rohovka, plantární a další) jsou potlačeny;
  • jsou možné patologické symptomy zápěstí a chodidel (Babinsky, Zhukovsky a další);
  • reakce žáka na světlo je zachována (zúžení), může být pozorován strabismus, spontánní pohyby očí;
  • nedostatek kontroly nad činnostmi pánevních orgánů;
  • obvykle je udržováno nezávislé dýchání;
  • při srdeční činnosti dochází ke zvýšení srdeční frekvence (tachykardie).

Stupeň komatu II

V této fázi je inhibována aktivita subkortikálních formací. Porušení sestupuje do předních částí mozkového kmene. Tato fáze se vyznačuje:

  • vzhled tonických křečí nebo periodického trhání;
  • nedostatek řečové aktivity, slovní kontakt je nemožný;
  • ostré oslabení reakce na bolest (mírný pohyb končetiny při aplikaci injekce);
  • inhibice všech reflexů (povrchových i hlubokých);
  • zúžení žáků a jejich slabá reakce na světlo;
  • horečka;
  • Nadměrné pocení;
  • ostré výkyvy krevního tlaku;
  • těžká tachykardie;
  • respirační selhání (s přestávkami, se zastávkami, hlučné, s různými hloubkami dechu).

Stupeň III

Patologické procesy dosahují medulla oblongata. Riziko pro život se zvyšuje a prognóza pro zotavení se zhoršuje. Fáze je charakterizována následujícími klinickými příznaky:

  • ochranné reakce v reakci na bolestový podnět jsou zcela ztraceny (pacient ani nepohybuje končetinou v reakci na injekci);
  • chybí povrchové reflexy (zejména rohovky);
  • dochází k prudkému poklesu svalových tónů a šlachových reflexů;
  • žáci jsou rozšířeni a nereagují na světlo;
  • dýchání se stává povrchní a arytmické, málo produktivní. Při dýchání se jedná o další svaly (svaly ramenního pletence), které se běžně nepozorují;
  • pokles krevního tlaku;
  • možné pravidelné křeče.

Stupeň komatu IV

V této fázi nejsou žádné známky mozkové aktivity. To se projevuje:

  • nedostatek všech reflexů;
  • maximální možné rozšíření žáků;
  • svalová atonie;
  • nedostatek nezávislého dýchání (pouze umělé větrání plic podporuje přívod kyslíku do těla);
  • krevní tlak klesá na nulu bez léků;
  • pokles tělesné teploty.

Dosažení kómatu stupně IV má vysoké riziko smrti a blíží se 100%.

Je třeba poznamenat, že některé příznaky různých stádií kómatu se mohou lišit v závislosti na příčině kómatu. Některé typy kómy mají navíc další příznaky, které jsou v některých případech diagnostické.

Klinické rysy některých typů com

Cévní mozková příhoda

Vždy se stává výsledkem globální cévní katastrofy (ischemická nebo hemoragická mrtvice, prasknutí aneurysmatu), proto se náhle vyvíjí, bez prekurzorů. Vědomí se obvykle ztratí téměř okamžitě. Kromě toho má pacient červenou tvář, chraplavé dýchání, vysoký krevní tlak a napjatý puls. Kromě neurologických příznaků, které jsou charakteristické pro kómatu, jsou pozorovány fokální neurologické příznaky (například šikmá tvář, otok jedné tváře při dýchání). První etapa komatu může být doprovázena psychomotorickou agitací. Pokud dojde k subarachnoidálnímu krvácení, stanoví se pozitivní meningální symptomy (ztuhlý krk, Kernig, Brudzinsky).

Traumatická kóma

Protože se obvykle vyvíjí v důsledku těžkého traumatického poranění mozku, lze na hlavě pacienta najít poškození kůže. Může dojít ke krvácení z nosu, ucha (někdy únik mozkomíšního moku), pohmoždění kolem očí (příznak "brýlí"). Poměrně často mají žáci různé velikosti vpravo a vlevo (anisocoria). Stejně jako u cerebrovaskulárního kómatu existují i ​​fokální neurologické příznaky.

Epileptická kóma

Obvykle následek opakování jednoho po jednom epipricepsu. S tímto kómatem získává obličej pacienta namodralý nádech (pokud byl útok velmi nedávný), žáci se rozšířili a nereagovali na světlo, jsou možné stopy po kousnutí jazyka, pěna na rtech. Když záchvaty přestanou, zůstávají žáci stále širokí, snižuje se svalový tonus, nejsou způsobeny reflexy. Objeví se tachykardie a rychlé dýchání.

Meningoencefalitická kóma

Vyskytuje se na pozadí existujícího zánětlivého onemocnění mozku nebo jeho membrán, proto je zřídka náhlé. Vždy se zvyšuje tělesná teplota, měnící se stupně závažnosti meningealních příznaků. Možná vyrážka na těle. V krvi dochází k významnému zvýšení obsahu leukocytů a ESR a v mozkomíšním moku - zvýšení počtu bílkovin a leukocytů.

Hypertenzní kóma

Vzniká v důsledku významného zvýšení intrakraniálního tlaku v přítomnosti dalšího formování v lebeční dutině. Kóma se vyvíjí v důsledku stlačení některých částí mozku a jeho porušením ve střihu mozkového stanu nebo velkého týlního foramenu. Tato kóma je doprovázena bradykardií (zpomalení srdeční frekvence), poklesem dechové frekvence a zvracením..

Jaterní kóma

Vyvíjí se postupně na pozadí hepatitidy nebo cirhózy. Z pacienta vychází specifický jaterní zápach (vůně „syrového masa“). Kůže je žlutá, s přesným krvácením, místy poškrábání. Reflexy šlach jsou zvýšené, mohou se objevit křeče. Krevní tlak a srdeční frekvence jsou nízké. Žáci jsou rozšířeni. Játra pacienta jsou zvětšená. Mohou se vyskytnout známky portální hypertenze (např. „Medúza hlava“ - expanze a kroucení saphenous žil břicha).

Ledvinové koma

Vyvíjí se také postupně. Pach moči (amoniak) pochází od pacienta. Kůže je suchá, světle šedá (jako by byla špinavá), se stopami poškrábání. Ve spodní části zad a dolních končetinách jsou otoky, otoky obličeje. Krevní tlak je nízký, šlachy jsou vysoké, žáci jsou úzcí. Možné nedobrovolné záškuby svalů v jednotlivých svalových skupinách.

Alkoholové kómatu

Vyvíjí se postupně se zneužíváním alkoholu a užíváním příliš velké dávky. Přirozeně je cítit alkohol (je však třeba mít na paměti, že v přítomnosti tohoto příznaku může být kóma jiná, například traumatická. Jen člověk mohl pít alkohol před zraněním). Zvyšuje se srdeční frekvence a snižuje se krevní tlak. Kůže je červená, vlhká potem. Svalový tón a reflexy jsou nízké. Úzké žáky.

Kóma pro otravu oxidem uhelnatým

Toto kómatu je doprovázeno tachykardií s nízkým krevním tlakem, mělkým dýcháním (je možná paralýza dýchání). Charakteristické jsou široké žáky s nedostatečnou reakcí na světlo. Velmi specifickým příznakem je barva obličeje a sliznic: třešňově červená (karboxyhemoglobin dává takovou barvu), zatímco končetiny mohou být cyanotické.

Kóma pro otravu prášky na spaní (barbituráty)

Kóma se vyvíjí postupně a je pokračováním spánku. Charakteristické jsou bradykardie (nízká srdeční frekvence) a nízký krevní tlak. Dýchání se stává povrchním a vzácným. Kůže je bledá. Reflexní aktivita nervového systému je tak deprimovaná, že nedochází k žádné reakci na bolest, nejsou způsobeny šlachy (nebo jsou ostře oslabeny). Zvýšení slinění.

Kóma pro předávkování léky

Je charakterizován poklesem krevního tlaku, poklesem srdeční frekvence, slabým pulsem a mělkým dýcháním. Rty a konečky prstů jsou namodralé barvy, kůže je suchá. Svalový tón je ostře oslaben. Takzvaní „bodoví“ žáci jsou charakterističtí, jsou tak zúžení. Mohou existovat stopy po injekcích (i když to není nutné, protože způsob užívání drog může být například intranazální).

Diabetická kóma

Bylo by korektnější říci ne kómatu, ale kómatu. Protože jich může být několik pro cukrovku. Jsou to ketoacidotické (s akumulací produktů metabolismu krevních tuků a zvýšením glukózy), hypoglykemické (s poklesem glukózy a přebytkem inzulínu), hyperosmolární (s těžkou dehydratací) a laktacidemické (s přebytkem kyseliny mléčné v krvi). Každá z těchto odrůd má své vlastní klinické rysy. Například u ketoacidotického kómatu je u pacienta zápach acetonu, kůže je bledá a suchá, žáci jsou zúženi. Při hypoglykemickém kómatu se nepociťují pachy pacienta, kůže je bledá a vlhká a žáci jsou rozšířeni. Při určování typu diabetického kómatu hraje hlavní roli samozřejmě další výzkumné metody (množství glukózy v krvi, v moči, přítomnost acetonu v moči atd.).

Principy léčby com

Kóma je stav, který vyžaduje především naléhavá opatření k zachování životních funkcí těla. Tato opatření se přijímají bez ohledu na to, proč kómatu způsobilo. Hlavní věcí je zabránit pacientovi v umírání a co nejvíce chránit mozkové buňky před poškozením..

Mezi opatření, která zajišťují životně důležité funkce těla, patří:

  • podpora dechu. V případě potřeby se provádí sanace dýchacích cest, aby se obnovila jejich průchodnost (cizí tělesa jsou odstraněna, zapuštěný jazyk je narovnán), je nainstalován vzduchový kanál, kyslíková maska ​​a je provedena umělá plicní ventilace;
  • podpora oběhového systému (užívání léků, které zvyšují krevní tlak pro hypotenzi a snižování hypertenze; ​​léky, které normalizují srdeční rytmus; normalizují objem cirkulující krve).

Rovněž jsou přijata symptomatická opatření k odstranění existujících porušení:

  • vysoké dávky vitaminu B1 pokud existuje podezření na otravu alkoholem;
  • antikonvulziva v přítomnosti záchvatů;
  • antiemetika;
  • sedativa, když jsou vzrušená;
  • glukóza je injikována intravenózně (i když není známa příčina bezvědomí, protože riziko poškození mozku z nízké hladiny glukózy v krvi je vyšší než u vysoké. Zavedení určitého množství glukózy s vysokým obsahem do krve nebude příliš poškozovat);
  • výplach žaludku v případě podezření na otravu drogami nebo nekvalitní potravou (včetně hub);
  • léky ke snížení tělesné teploty;
  • v případě příznaků infekčního procesu je indikováno použití antibiotik.

Při nejmenším podezření na poškození krční páteře (nebo při absenci možnosti vyloučení) je nutná stabilizace této oblasti. K tomuto účelu se obvykle používá límcová pneumatika..

Po určení příčiny kómatu je léčeno základní onemocnění. Pak je již předepsána specifická terapie zaměřená proti konkrétnímu onemocnění. To může být hemodialýza pro selhání ledvin, zavedení Naloxonu v případě předávkování léky a dokonce i chirurgický zákrok (například s mozkovým hematomem). Typ a rozsah léčebných opatření závisí na diagnóze..

Kómata je život ohrožující komplikací řady patologických stavů. Vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc, protože může být fatální. Existuje mnoho různých druhů com kvůli velkému počtu patologických stavů, které je mohou komplikovat. Léčba kómatu se provádí na jednotce intenzivní péče a je zaměřena na záchranu života pacienta. Všechna opatření by navíc měla zajistit zachování mozkových buněk.

Za koma je

Sopor - hluboká deprese vědomí se zachováním koordinovaných ochranných reakcí a otevření očí v reakci na bolest, zvuk a další dráždivé účinky. Oběť je ospalá, leží se zavřenýma očima; z tohoto stavu je možné jej na krátkou dobu odstranit. Lokalizuje bolest: sáhne po místě podráždění bolesti rukou. Pacient je nehybný nebo může provádět automatické stereotypní pohyby. Při aplikaci podráždění bolesti se může objevit bolestivý výraz obličeje (T. A. Dobrokhotova, L. B. Likhterman, 1994).

Kóma - úplné zastavení vědomí bez známek duševního života. Charakteristická je nedetoxifikace - nemožnost odstranit pacienta z tohoto stavu se známkami duševní činnosti.

Kóma je mírná (kóma I). Reakce pacienta na podněty bolesti je zachována. V odezvě na ně se mohou objevit pohyby ohybu a extenzoru dystonické povahy. Ochranné motorické reakce nejsou koordinovány. Pacient neotevírá oči bolestem. Pupilární a rohovkové reflexy jsou obvykle zachovány, břišní reflexy jsou potlačeny, šlacha je variabilní. Zvýšily se reflexy orálního automatismu a patologické reflexy chodidel.

Hluboká kóma (kóma II) je charakterizována absencí jakýchkoli reakcí na vnější podráždění, různými změnami svalového tonusu (od hormonální po difúzní hypotenzi), poklesem nebo absencí reflexů bez bilaterální mydriázy a spontánním dýcháním a kardiovaskulární aktivitou v případě jejich vyjádřeného porušení..

Terminální kóma (kóma III) je určována bilaterální mydriózou, difúzní svalovou atonií, závažnými poruchami životních funkcí, poruchami rytmu a respiračního rytmu, apnoe, srdečními arytmiemi, jako je arytmie tachy nebo brady, krevní tlak je kritický nebo není určen.

Etiologie, patogeneze, klinické příznaky a pohotovostní péče o výše uvedené syndromy útlaku vědomí jsou uvedeny v předmětu FELL, COLLAPSE, COMA.

Za koma je

Kómata - stav, který ohrožuje život člověka a je charakterizován ztrátou vědomí, chybějící nebo oslabenou reakcí na vnější podněty, zhoršenou dýchací frekvencí a hloubkou, blednutím reflexů, změnou srdeční frekvence, vaskulárním tónem, narušenou regulací teploty.

Vývoj kómatu je způsoben hlubokou inhibicí mozkové kůry, která sahá až do subkortikálních a dolních částí centrálního nervového systému v důsledku poranění hlavy, akutních poruch oběhu v mozku, otravy, zánětu, hepatitidy, diabetes mellitus, urémie.

Účelem léčby kómatu je odstranění příčin tohoto stavu a provedení opatření zaměřených na odstranění kolapsu, hladovění kyslíkem, obnovení dýchání, acidobazickou rovnováhu.

Druhy a příčiny kómatu

Podle původu se rozlišují tyto typy kómy:

  • Neurologická kóma. Jeho příčinou je inhibice centrálního nervového systému během primárního poškození mozku (apoplektická kóma pro cévní mozkovou příhodu, epileptická kóma, traumatická kóma, kóma způsobená nádory mozku, kóma pro meningitidu, encefalitida);
  • K endokrinním onemocněním. Tento druh kómy je spojen s metabolickými poruchami s nedostatečnou úrovní syntézy hormonů (hypothyroidní kóma, diabetik, hypokortikoid), jejich nadměrnou produkcí nebo předávkováním hormonálními léky (tyreotoxickými, hypoglykemickými);
  • Toxické kóma. Tento typ kómatu je spojen s exogenní (kómou v případě otravy), endogenní (kómou při selhání jater nebo ledvin), intoxikací toxikinfekcemi, pankreatitidou, infekčními chorobami;
  • Pro kohokoli spojeného s poruchou výměny plynu:
  • Komu v důsledku ztráty elektrolytů, energetických látek, vody v těle.

Některé typy kómatu nelze připsat žádné skupině (například komu způsobené přehřátím těla) a některé lze přičíst současně několika skupinám (koma s elektrolytem se selháním jater).

Příznaky kómy

Míra příznaků kómy se může lišit. Kómata se může objevit:

Náhle. Pacient náhle ztrácí vědomí a v následujících minutách se objeví všechny příznaky kómy: porucha hloubky a rytmu dýchání, hlučné dýchání, pokles krevního tlaku, porušení tempa a rytmu srdečních kontrakcí, fungování pánevních orgánů;

Rychle. Příznaky se zvyšují z několika minut na několik hodin;

Postupně (pomalu). V tomto případě se precoma nejprve vyvíjí se zvýšením symptomů základního onemocnění, na jehož pozadí dochází k postupnému zvyšování neurologických a duševních poruch. Změna vědomí se může projevit jako letargie, ospalost, letargie nebo naopak psychomotorická agitace, halucinace, delirium, delirium, stav soumraku, které jsou postupně nahrazovány stuporem a kómou.

Kódy jsou 4 stupně:

  • 1 stupeň kóma. Příznaky komatu této závažnosti se vyznačují: hloupostí, spánkem, inhibicí reakcí; pacient může provádět jednoduché pohyby; jeho svalový tonus je zvýšen, reakce žáků na světlo je zachována; někdy kyvadlové pohyby očí; kožní reflexy u pacienta jsou ostře oslabené;
  • 2 stupně kóma. Vyznačuje se hlubokým spánkem, stuporem; ostré oslabení reakcí na bolest; jsou pozorovány patologické typy dýchání; spontánní vzácné pohyby jsou chaotické; může dojít k nedobrovolným pohybům střev a močení; žáci jsou zúžení, jejich reakce na světlo je oslabena; rohovkové a faryngální reflexy přetrvávají, kožní reflexy chybí, svalová dystonie, pyramidální reflexy, spastické kontrakce;
  • 3 stupně kóma. Vyznačuje se nedostatkem vědomí, reflexy rohovky a reakcí na bolest; inhibice faryngeálních reflexů; žáci nereagují na světlo; chybí reflexy svalů a šlachy; krevní tlak je snížen; jsou pozorovány nedobrovolné močení a defekace, arytmické dýchání, pokles tělesné teploty;
  • 4 stupně bezvědomí (mimo). Vyznačuje se úplnou areflexií, podchlazením, svalovou atonií, bilaterální mydriázou, hlubokým narušením míchy oblongata s prudkým poklesem krevního tlaku a zastavením spontánního dýchání..

Prognóza kómatu závisí na příčinách, které byly způsobeny, a závažnosti poškození mozkového kmene..

Rychlá (do 20-30 minut) regenerace stonkových a míšních reflexů, nezávislé dýchání a vědomí pacienta určují příznivou prognózu kómatu. Při 3 stupních kómy je prognóza pro pacienta obvykle nepříznivá; prognóza pro kómatu za hranicemi je naprosto nepříznivá, protože se jedná o hraniční stav následovaný smrtí mozku.

Léčba kómatu

Počáteční opatření v léčbě kómatu jsou: zajištění průchodnosti dýchacích cest a korekce kardiovaskulární aktivity a dýchání. Dále je objasněna povaha choroby, která způsobila vývoj kómy, a provádí se vhodná léčba. Pokud je kóma způsobena předávkováním léky, je u pacienta ukázáno zavedení naloxonu. U hnisavé meningitidy se předepisují antibakteriální léčiva s epilepsií - antikonvulzivy. Při nejasné diagnóze je vhodné podat roztok dextrózy.

Kromě toho se také používá symptomatické a patogenetické ošetření kómatu. Chcete-li to provést, použijte:

  • Hyperventilace a osmotická diuretika (s intrakraniální hypertenzí);
  • Antikoagulancia a protidestičková činidla (při akutní mozkové ischemii).

Léčba běžných onemocnění, která jsou komplikována kómatem: onemocnění ledvin a jater, cukrovka. Je-li to nutné, je předepsána plazmaferéza, detoxikační terapie, hemosorpce.

Při opuštění kómatu dochází zpravidla k postupné obnově centrálního nervového systému v obráceném pořadí: nejprve se obnoví reflexy hltanu a rohovky, pak reflexy zornice a snižuje se závažnost autonomních poruch. Vědomí se obnovuje prostřednictvím fází: zmatené vědomí a stupor, delirium a halucinace, motorická úzkost.

Když je stav pacienta stabilizován, provádí se léčba základního onemocnění, které způsobilo vývoj kómy, a jsou přijata opatření k zabránění možných komplikací.

Kómatu je tedy nebezpečný stav, který ukazuje na přítomnost určitých nemocí, zranění, poruch oběhu v mozku, nepřítomnost kyslíku v krvi; pokud jde o otravu, dopad psychogenních faktorů, které mohou po dosažení určitého stupně vést k smrti.

Prognóza vývoje tohoto stavu závisí na příčině, která jej způsobila, včasnosti a přiměřenosti provedených terapeutických opatření a charakteristikách těla pacienta.

Za koma je

Kóma (z hlubokého spánku řecké kočky) - patologická inhibice centrálního nervového systému, charakterizovaná úplnou ztrátou vědomí, nedostatkem reakcí na vnější podněty a dysregulací životně důležitých funkcí těla.

Kómata je ohromná komplikace různých nemocí. Porušení životně důležitých funkcí těla je určeno povahou a závažností hlavního patologického procesu a také mírou jeho vývoje. Tvoří se velmi rychle a jsou často nevratné (například s těžkým traumatickým zraněním mozku) nebo se vyvíjejí postupně (uremická, jaterní kóma).

Je popsáno asi 30 druhů com. Podmíněně jsou čárky rozděleny do následujících skupin:

Patogeneze kómatu je jiná. U jakéhokoli typu kómatu jsou zaznamenány dysfunkce mozkové kůry subkortikálních struktur a mozkového kmene. Zvláštní význam má narušení funkce retikulární tvorby mozkového kmene, aktivační účinek na mozkovou kůru je „vypnut“, jsou zaznamenány poruchy reflexních funkcí kmene a inhibice vitálních vegetativních center. Vývoj těchto poruch je podporován hypoxémií, anémií, cerebrovaskulárními příhodami, blokádou dýchacích enzymů, acidózou, mikrocirkulačními poruchami, rovnováhou elektrolytů (zejména draslíku, sodíku a hořčíku) a vylučováním mediátorů. Otok, otok mozku a jeho membrán, což vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku, zhoršené cirkulaci mozkomíšního moku a hemodynamické poruchy, jsou důležitým patogenetickým významem.

Pitevní studie odhaluje otoky mozku, ložiska krvácení a změkčení uprostřed expanze kapilár, krevních stáz, plazmové impregnace a nekrobiotických změn v kapilárních stěnách. Zvláštnost patomorfologického obrazu s různými kóma je také způsobena etiologickými faktory. Přiřaďte střední (I stupeň), hluboký (II stupeň) a vyšší (III stupeň) kómu.

Mírná kóma se vyznačuje úplnou ztrátou vědomí, absencí reakcí na vnější podněty (kromě silné bolesti). V odezvě na bolestivé podněty, extenzor a pohyby končetin se mohou objevit tonické křeče se sklonem k generalizaci nebo hormonům. Ochranné motorické reakce nejsou koordinovány a jejich cílem není eliminace stimulu. Po bolesti se oči neotevřou. Pupilární a rohovkové reflexy se obvykle zachovávají. Abdominální reflexy jsou depresivní, šlachové reflexy jsou často zvýšené. Objevují se reflexy ústního automatismu a patologické reflexy chodidel. Dýchání a srdeční aktivita jsou relativně stabilní..

Hluboká kóma je charakterizována absencí jakýchkoli reakcí na všechny vnější podněty, včetně silné bolesti, úplné absence spontánních pohybů, různých změn svalového tónu (od decerebrální rigidity po svalovou hypotenzi), hypo- a areflexie, jednostranné mydriázy, těžkých respiračních a srdečních poruch. Může být způsoben Kernigův příznak.

Ohavná kóma se vyznačuje hrubým porušením životních funkcí - rytmickou poruchou a změnou respirační frekvence nebo apnoe, těžkou tachykardií, významným poklesem krevního tlaku (nebo není detekován), bilaterální mydriózou, celkovou areflexií, difúzní svalovou atonií.

Hloubka a trvání kómy jsou nejdůležitějšími znaky určujícími prognózu. V současné době byly v různých zemích vyvinuty stupnice, které umožňují na základě posouzení jednoduchých klinických symptomů přesně určit prognózu kómatu. A.R. Shakhnovich et al (1981) navrhl měřítko, které zahrnuje 50 neurologických příznaků, jejichž závažnost je hodnocena v bodech. Zohledněte změny v mikromotorii oka, klinických a fyziologických příznacích, ukazatelích stonku a kortikálních potenciálů. Nejinformativnější byly následujících 12 známek:

Kóma (kóma)

Kóma je život ohrožující stav narušeného vědomí způsobený poškozením zvláštních struktur mozku a charakterizovaný úplným nedostatkem kontaktu pacienta s vnějším světem. Příčiny jeho výskytu lze rozdělit na metabolické (otrava metabolickými produkty nebo chemickými sloučeninami) a organické (ve kterých dochází k destrukci částí mozku). Hlavními příznaky jsou bezvědomí a nepřítomnost reakcí na otevření očí i silným dráždivým látkám. Důležitou roli v diagnostice kómatu hrají CT a MRI a laboratorní krevní testy. Za prvé, léčba zahrnuje boj proti hlavní příčině vývoje patologického procesu.

ICD-10

Obecná informace

Kóma je jedním z typů poruch vědomí, u kterých pacient nemá zcela žádný kontakt s vnějším světem a duševní činností. Tento stav je tak hluboký, že z něj nelze pacienta vyjmout ani při intenzivní stimulaci..

V kómatu leží pacient vždy se zavřenýma očima a neotevírá je ani zvuku ani bolesti. To je to, co se liší od ostatních typů narušeného vědomí. Všechny další příznaky: přítomnost nebo nepřítomnost spontánních pohybů, přetrvávající nebo umírající reflexy, schopnost spontánně dýchat nebo úplné připojení k přístroji na podporu života - záleží pouze na důvodu, proč pacient upadl do kómatu a na stupni deprese nervového systému.

Ne všechny, dokonce i velmi rozsáhlé, traumatické léze mozku mohou způsobit kómu. Pro jeho výskyt je nezbytné poškození zvláštních oblastí, které jsou odpovědné za bdělost, není zbytečné, že je přeloženo ze starořecké kómy jako „hluboký spánek“..

Příčiny kómy

Kóm není nezávislé onemocnění, je to velmi závažná komplikace centrálního nervového systému, která je založena na poškození nervového systému. Mozková kůra vnímá signály o okolním světě ne přímo, ale prostřednictvím retikulární formace. Prochází celým mozkem a je filtrem, který systematizuje a prochází nervovými impulsy skrz sebe. Pokud jsou poškozeny buňky retikulární formace, ztrácí vyšší část mozku kontakt s vnějším světem. Člověk upadá do stavu zvaného kómata.

Nervová vlákna retikulární formace mohou být poškozena jak přímo fyzickými prostředky, tak díky působení různých chemikálií:

  1. Fyzické poškození. Může se vyskytnout za podmínek, jako je mozková mrtvice, trauma (rána po kulce, modřiny, krvácení)..
  2. Chemické sloučeniny vedoucí k poškození nervových buněk retikulární formace se dělí na 2 typy:
  • Interní, které jsou metabolickými produkty a vznikají v důsledku onemocnění vnitřních orgánů. Vnitřní škodlivé faktory jsou: snížený obsah kyslíku v krvi (hypoxie), vysoká nebo nízká hladina glukózy a acetonu (pro cukrovku), amoniak (pro těžká onemocnění jater).
  • Vnější, které vstupují do těla z vnějšku. Externí intoxikace nervového systému může nastat při předávkování omamnými látkami, prášky na spaní, otravou neurotropními jedy, vystavením bakteriálním toxinům u infekčních chorob.

Zvláštním poškozujícím faktorem, který kombinuje příznaky fyzického a chemického poškození sítnice, je zvýšení intrakraniálního tlaku. Vyskytuje se s traumatickým poškozením mozku, nádory CNS..

Klasifikace

Kdo může být klasifikován podle 2 skupin kritérií: 1) v závislosti na důvodu, který je způsobil; 2) podle úrovně útlaku vědomí. V závislosti na příčinách je kóma rozdělena do následujících typů:

  • traumatické (s traumatickým zraněním mozku)
  • epileptikum (komplikace epileptického stavu)
  • apoplexie (výsledek mozkové mrtvice), meningial (vyvíjí se v důsledku meningitidy)
  • nádor (objemové formace mozku a lebky)
  • endokrinní (se sníženou funkcí štítné žlázy, cukrovkou)
  • toxický (při selhání ledvin a jater).

Takové oddělení se však v neurologii často nepoužívá, protože neodráží skutečný stav pacienta. Klasifikace kómatu podle závažnosti poškozeného vědomí je rozšířena - Glazkoova stupnice. Na základě toho je snadné určit závažnost stavu pacienta, sestavit schéma opatření pro urgentní léčbu a předpovědět výsledek onemocnění. Glazkoova stupnice je založena na kumulativním hodnocení tří indikátorů pacienta: řeč, přítomnost pohybů, otevření očí. V závislosti na stupni jejich porušení se body dají. Podle jejich součtu se odhaduje úroveň vědomí pacienta: 15 - čisté vědomí; 14-13 - mírné omračování; 12-10 - hluboké omračování; 9-8 - stupor; 7 a méně - kóma.

Podle jiné klasifikace, kterou používají hlavně resuscitátoři, je kóma rozdělena do 5 stupňů:

  • precoma
  • kóma I (v národní lékařské literatuře nazývají stupor)
  • kóma II (stupor)
  • kóma III (atonic)
  • kóma IV (za).

Příznaky kómy

Jak již bylo uvedeno, nejdůležitějšími příznaky kómy, které jsou charakteristické pro jakýkoli typ kómy, jsou: úplná absence kontaktu pacienta s vnějším světem a absence duševní činnosti. Další klinické projevy se budou lišit v závislosti na příčině poškození mozku..

Tělesná teplota. Kóma způsobená přehřátím se vyznačuje vysokou tělesnou teplotou do 42–43 ° C a suchou pokožkou. Otrava alkoholem a prášky na spaní je naopak doprovázena podchlazením (tělesná teplota 32–34 ° C).

Rychlost dýchání. Pomalé dýchání nastává s kómou způsobenou hypotyreózou (nízká hladina hormonů štítné žlázy), otravou pilulkami na spaní nebo léky ze skupiny morfinů. Hluboké respirační pohyby jsou charakteristické pro kómatu na pozadí bakteriální intoxikace závažnou pneumonií, jakož i pro mozkové nádory a acidózu způsobenou nekontrolovaným diabetes mellitus nebo selháním ledvin.

Tlak a srdeční frekvence. Bradykardie (snížení srdeční frekvence za minutu) hovoří o kómatu, které se objevilo na pozadí akutní patologie srdce, a kombinace tachykardie (zvýšení srdeční frekvence) s vysokým krevním tlakem naznačuje zvýšení intrakraniálního tlaku.

Arteriální hypertenze je charakteristická pro pacienty v kómatu vycházející z mrtvice. A nízký tlak se vyskytuje s diabetickým kómatem, prášky na spaní, masivní vnitřní krvácení, infarkt myokardu.

Barva kůže. Třešňově červená barva kůže se vyvíjí otravou oxidem uhelnatým. Modré prsty a nasolabiální trojúhelník označují nízký obsah kyslíku v krvi (například udušení). Modřiny, krvácení z uší a nosu, modřiny ve formě brýlí kolem očí jsou charakteristické pro kómu, která se vyvinula na pozadí poranění hlavy. Výrazné bledé kůže označují kómatu kvůli masivní ztrátě krve.

Kontakt s ostatními. Díky soporu a lehkému kómatu jsou možné nedobrovolné vokalizace - vydávání různých zvuků pacienty slouží jako příznivé prognostické znamení. Jak se kóma prohlubuje, schopnost vydávat zvuky zmizí.

Grimasy, reflexní trhání paže v reakci na bolest jsou charakteristické mírným kómatem.

Diagnóza kómatu

Při stanovení diagnózy kómatu neurolog současně řeší 2 problémy: 1) zjištění důvodu, který vedl k kómatu; 2) přímá diagnostika kómatu a jeho rozlišení od jiných podobných podmínek.

Zjistit důvody toho, pro koho pacient, kterému pomáhá dotazování jeho příbuzných nebo náhodných svědků. V tomto případě se stanoví, zda pacient měl předchozí stížnosti, chronická onemocnění srdce, krevní cévy, endokrinní orgány. Svědci jsou dotázáni, zda pacient použil tento lék, zda byly vedle něj nalezeny prázdné puchýře nebo sklenice na drogy..

Míra rozvoje příznaků a věk pacienta jsou důležité. Kómum, které se objevilo u mladých lidí na pozadí plného zdraví, nejčastěji označuje otravu omamnými látkami, prášky na spaní. U starších pacientů se souběžnými onemocněními srdce a cév se s větší pravděpodobností vyvine kóma na pozadí mozkové mrtvice nebo infarktu.

Vyšetření pomáhá zjistit údajnou příčinu kómatu. Hladina krevního tlaku, tepová frekvence, respirační pohyby, charakteristické modřiny, špatný dech, injekce, tělesná teplota - to jsou znaky, které pomáhají lékaři stanovit správnou diagnózu.

Zvláštní pozornost by měla být věnována poloze pacienta. Hozená zadní hlava se zvýšeným tónem svalů na krku naznačuje podráždění mozkových membrán, ke kterému dochází při krvácení a meningitidě. Křeče celého těla nebo jednotlivých svalů mohou nastat, pokud je příčinou kómy epileptický stav, eklampsie (u těhotných žen). Flaccidní paralýza končetin indikuje mozkovou mrtvici a úplná absence reflexů naznačuje hluboké poškození velkého povrchu kůry a míchy.

Nejdůležitější v diferenciální diagnostice kómatu z jiných stavů s narušeným vědomím je studium schopnosti pacienta otevřít oči pro podráždění zvuku a bolesti. Pokud se reakce na zvuk a bolest projeví ve formě libovolného otevření očí, nejedná se o kómatu. Pokud pacient neotevře oči navzdory všem snahám lékařů, stav se považuje za kómatu.

Reakce žáků na světlo je pečlivě studována. Její vlastnosti nejen pomáhají stanovit odhadované umístění léze v mozku, ale také nepřímo označují příčinu kómatu. Kromě toho pupilární reflex slouží jako spolehlivý prognostický znak..

Úzké žáky (bodové žáky), které nereagují na světlo, jsou charakteristické pro otravu alkoholem a drogami. Odlišný průměr žáků v levém a pravém oku naznačuje zvýšení intrakraniálního tlaku. Široký žáci jsou známkou poškození středního mozku. Expanze průměru zornic obou očí, spolu s úplnou absencí jejich reakce na světlo, je charakteristická pro mimo kómatu a je extrémně nepříznivým znakem naznačujícím bezprostřední smrt mozku.

Moderní technologie v medicíně učinily instrumentální diagnostiku příčin kómatu jedním z prvních postupů pro přijetí pacienta s poruchou vědomí. Provádění počítačové tomografie (CT mozku) nebo MRI (magnetická rezonance) umožňuje určit strukturální změny v mozku, přítomnost objemových formací, známky zvýšeného intrakraniálního tlaku. Na základě obrázků je rozhodnuto o léčebných metodách: konzervativní nebo urgentní chirurgie.

Pokud není možné provést CT nebo MRI, měl by mít pacient v několika projekcích rentgenový snímek lebky a páteře.

Biochemický krevní test pomáhá potvrdit nebo vyvrátit metabolickou (metabolické selhání) povahy kómatu. Naléhavé stanovení hladiny glukózy, močoviny, amoniaku v krvi. A také určuje poměr krevních plynů a základních elektrolytů (draselné, sodné, chlorové ionty).

Pokud výsledky CT a MRI naznačují, že neexistují důvody pro centrální nervový systém, které by mohly vést pacienta k bezvědomí, provede se krevní test na hormony (inzulín, hormony nadledvin, štítné žlázy), toxické látky (drogy, prášky na spaní, antidepresiva), bakteriální krevní kulturu. Nejdůležitější studií, která pomáhá rozlišovat typy kómatu, je elektroencefalografie (EEG). Během jeho implementace jsou zaznamenávány elektrické potenciály mozku, jejichž hodnocení nám umožňuje rozlišovat kómatu způsobenou mozkovým nádorem, krvácením nebo otravou..

Léčba kómatu

Léčba kómatu by měla být prováděna dvěma směry: 1) udržováním životních funkcí pacienta a zabráněním mozkové smrti; 2) boj s hlavní příčinou, která způsobila vývoj tohoto stavu.

Udržování životně důležitých funkcí začíná již v sanitce na cestě do nemocnice a provádí se u všech pacientů v kómatu ještě před obdržením výsledků vyšetření. Zahrnuje udržení průchodnosti dýchacích cest (narovnání potopeného jazyka, očištění dutiny ústní a nosní dutiny zvracení, kyslíkové masky, zavedení dýchací trubice), normální krevní oběh (podávání antiarytmik, léků, které normalizují krevní tlak, uzavřenou srdeční masáž). V případě potřeby je pacient připojen k ventilátoru jednotky intenzivní péče.

Antikonvulziva se podávají za přítomnosti záchvatů, povinné intravenózní infúze glukózy, normalizace tělesné teploty pacienta (zakrytí a balení lahví s horkou vodou v případě podchlazení nebo kontroly tepla), výplach žaludku v případě podezření na otravu léky.

Druhá fáze léčby se provádí po podrobném vyšetření a další lékařská taktika závisí na základní příčině, která způsobilo kómu. Pokud se jedná o poškození, mozkový nádor, intrakraniální hematom, provede se urgentní chirurgický zákrok. Když je detekována diabetická kóma, je hladina cukru a inzulínu pod kontrolou. Pokud je příčinou selhání ledvin, je předepsána hemodialýza..

Předpověď

Prognóza kómatu závisí zcela na stupni poškození struktur mozku a příčinách, které jej způsobily. V lékařské literatuře se šance pacienta dostat se z kómatu považují za: s předkomem, kómou I - příznivé, možná úplné zotavení bez zbytkových účinků; kóma II a III - pochybné, to znamená, že existuje pravděpodobnost zotavení i fatální výsledek; kóma IV - nepříznivá, ve většině případů končí smrtí pacienta.

Preventivní opatření vedou k včasné diagnostice patologického procesu, určení správných léčebných metod a včasné korekci stavů, které mohou způsobit kómu.

Za koma je

Kóma (kóma; řecký κῶμα - spánek, zdřímnutí) je stav výrazné inhibice funkcí centrálního nervového systému, který se vyznačuje úplným a přetrvávajícím nedostatkem vědomí (ze kterého nelze pacienta odstranit ani intenzivní stimulací), nepřítomností nebo patologickou změnou reakcí na vnější podněty a dysregulace životních funkcí těla.

    Příčiny a patogeneze kómatu

Nejběžnější příčiny kómy jsou:

  • Mrtvice.
  • Hypoglykémie a hyperglykémie.
  • Zranění hlavy.
  • Otrava drogami.
  • Předávkování drogami.
  • Alkohol intoxikace.
  • Otrava různými jedy.

Příčiny kómatu se dělí na primární a sekundární léze, které zahrnují endogenní a vnější faktory. Mezi hlavní příčiny kómy patří:

  • Primární poškození mozku.
    • Zranění hlavy.
    • Cerebrovaskulární onemocnění (mozková mrtvice, trombóza žilní dutiny, vaskulitida).
    • Infekce CNS (meningitida, encefalitida, mozkový absces).
    • Záchvaty
    • Nádory mozku.
    • Hydrocephalus.
    • Echinokokóza.
  • Endogenní faktory (somatogenní poruchy).
    • Metabolické poruchy (hypoglykémie, diabetická ketoacidóza, neketotický hyperglykemický stav, urémie, selhání jater, hyponatrémie, hypothyroidismus, hypo- nebo hyperkalcemie, panhypopituitarismus).
    • Hypoxie (plicní onemocnění, anémie, šok, Morgagni-Adams-Stokesův syndrom, infarkt myokardu, plicní embolie).
    • Akutní hypertenzní encefalopatie.
  • Vnější faktory.
    • Otrava alkoholem, ethylenglykolem, oxidem uhelnatým, opiáty, barbituráty a jinými prostředky, těžké kovy.
    • Předávkování hypoglykemickými látkami (hypoglykemická kóma).
    • Hladovění (nutričně-dystrofické kóma).
    • Vystavení fyzickým faktorům (hypertermie („tepelný úder“), podchlazení, úraz elektrickým proudem).

Pro všechny různé příčiny kómatu je v jejich patogenezi mnoho společného. Anatomickým základem pro vývoj kómatu je narušení funkce vzestupné retikulární formace od rostrálních úseků mostu k diencephalonu, méně často rozsáhlé bilaterální poškození mozkové kůry. Kómatu se tak může vyvinout v důsledku relativně malé fokální léze zahrnující aktivaci retikulární formace a v důsledku multifokální nebo difúzní léze hemisfér a / nebo mozkové kůry. Klíčovými faktory v patofyziologii kómatu jsou kritické snížení dodávek kyslíku a živin do mozkové tkáně (v důsledku ischémie, žilní stázy, narušené mikrocirkulace, vaskulární stázy, perivaskulárního edému), změny acidobazické a elektrolytové rovnováhy (plazmatická hyper- a hypoosmolarita, acidóza, alkalóza) hypokalémie), zvýšený intrakraniální tlak, otok a otok mozku. Ten může vést k dislokaci mozku s mechanickým poškozením životně důležitých center kmene.

    Klinika a diagnostika

    Vzhledem k tomu, že etiologie kómatu může být různá, je k určení lokalizace a možné povahy patologického procesu nezbytný systematický přístup, předepsat vhodné laboratorní testy a určit taktiku ošetření.

    Při obecném vyšetření pacienta v kómatu je nutné věnovat pozornost řadě otázek, které vyvstávají:

    • Míra vývoje kómy: akutní nástup je charakteristický pro mrtvice, traumatické poranění mozku, epileptické syndromy, metabolické nebo toxické encefalopatie a hladovějící (alimentárně dystrofické) kóma; postupné pro mozkové nádory, s hyperglykemickým kómatem, hypertermickým (tepelným iktem) kómou, alkoholickým.
    • Přítomnost vnějších zranění (příznaky zranění) (včetně průtoku krve nebo mozkomíšního moku z ucha nebo nosu); v případě viditelného poškození je nutné určit, zda je pacient obdrží před nebo během vývoje kómatu.
    • Klinický obraz před vývojem kómy: je důležité identifikovat příznaky, jako je horečka, hypertenze nebo hypotenze, polyurie a polydipsie, změny v chuti k jídlu, zvracení, průjem, křeče, opakovaná ztráta vědomí nebo jiné neurologické příznaky.
    • Možnost exogenní intoxikace: náhodné nebo úmyslné použití toxických látek (léky, alkoholové náhražky), nehody způsobené vdechováním jedů (těkavé kapaliny, produkty spalování, domácí organofosforové insekticidy) atd..
    • Přítomnost pacientů s chronickými chorobami, jejichž exacerbace nebo komplikace mohou způsobit vývoj kómy. Je třeba objasnit taková onemocnění, jako jsou přechodné ischemické záchvaty, anamnéza mrtvice, cukrovka, epilepsie, duševní choroby, bakteriální nebo virové infekce (mohou způsobit meningitidu, encefalitidu); anamnéza maligních nádorů (možné jsou metastázy do lebeční dutiny). Je třeba mít na paměti, že přítomnost jakékoli nemoci, která může vést k kómě, nelze považovat za důkaz této konkrétní kómy.
    • Jaké léky, psychotropní a toxické látky (trankvilizéry, prášky na spaní, drogy, alkohol) mohou pacienti používat. Je třeba mít na paměti, že nejen předpoklad možného předávkování jakýmikoli drogami (například „závislá cesta“), ale i přímé důkazy o užívání odpovídající látky (například alkoholu) nevylučují jiné příčiny (např. Zranění, mrtvice)..
    Neurologické vyšetření musí nezbytně zahrnovat posouzení následujících parametrů: